【正文】 、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時(shí)間、觀察床位號(hào)、急診留住觀察病歷號(hào)等。第四十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門（急）診患者的檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門診病歷。第三十八條 患者就診時(shí)門診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人送達(dá)后續(xù)就診科室。第三十七條 二級(jí)甲等以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)立檔案管理部門，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一管理。復(fù)診患者的主訴、現(xiàn)病史寫法同門（急）診手冊(cè)。第三十四條 初診記錄內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。第三節(jié) 門診病歷第三十二條 門診病歷包含病歷首頁、病歷記錄、檢驗(yàn)單、檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，用于門診或急診就診患者。復(fù)診主訴可寫“病史同前”或不寫，現(xiàn)病史重點(diǎn)記錄上次就診后的病情變化、治療效果、有無不良反應(yīng)、有無新的癥狀出現(xiàn)等。(一)初診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，初步印象及處理意見和醫(yī)師簽名。第二十九條 手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目，填寫時(shí)不應(yīng)缺項(xiàng)。第二十七條 法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情報(bào)告情況。門診會(huì)診情況、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師的事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師診查過程和指示意見，均由經(jīng)治醫(yī)師如實(shí)記錄在門（急）診病歷中。第二十四條 暫時(shí)不能明確診斷者，初步印象或初步診斷可書寫為“某某原因待查”。第二十二條 急診患者的病歷，就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。(一) 初診病歷指患者因某種疾病第一次在某所醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)的記錄。用門（急）診手冊(cè)的由患者保管，用門診病歷與急診留觀病歷的由醫(yī)院相應(yīng)部門保管。第十九條 本文中上級(jí)醫(yī)務(wù)人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務(wù)人員。第十八條 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)將有關(guān)情況告知患者法定代理人，由患者法定代理人簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。第十六條 患者因病或法定代理人因故無法簽字時(shí)，應(yīng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)委托書，由其授權(quán)的人員代替簽字；授權(quán)委托書中，授權(quán)委托人與被委托人必須親筆簽名，特殊情況下授權(quán)委托人可以用右手示指或拇指指紋代替簽名。第十五條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。第十四條 各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在收到報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。第十二條 入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘。長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。第十一條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡(jiǎn)稱簽名），注明職稱及修改時(shí)間。(一)主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。同一頁中，如果修改超過3處或累計(jì)超過10個(gè)字應(yīng)重新書寫。第七條 書寫病歷應(yīng)使用中文和通用的外文縮寫；疾病及手術(shù)名稱依照國(guó)際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。修改病歷用紅色墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第四條 醫(yī)務(wù)人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷。(二)按時(shí)間分：運(yùn)行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。河南省病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型(一)按種類分：門（急）診手冊(cè)、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。第二節(jié) 病歷書寫的基本要求第三條 病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。第五條 書寫病歷只能用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用一種顏色的墨水。第六條 病歷中除門（急）診手冊(cè)、檢查或檢驗(yàn)部分外，所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張。第八條 病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。第九條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員須審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。(二)修改病歷時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。第十條 病歷中所有簽名之處應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)當(dāng)能夠辨識(shí)；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得模仿或替代他人簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點(diǎn)隔開。(二)病歷中所有時(shí)間一律采用24小時(shí)制，小時(shí)與分鐘各占2位數(shù)，如8點(diǎn)30分書寫為08：30。第十三條 病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號(hào)等）；每一相同內(nèi)容從起始頁頁腳開始，居中標(biāo)注頁碼，如長(zhǎng)期醫(yī)囑第…… 頁，入院記錄第…… 頁等。因患方因素導(dǎo)致患者離院時(shí)未收到的報(bào)告單，由患者所在科室送達(dá)病案管理部門，統(tǒng)一歸入病案。患者昏迷、意識(shí)不清、不具備完全民事行為能力時(shí)，由其法定代理人簽字。第十七條 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字?；颊邿o法定代理人或者法定代理人無法簽署同意書的，由患者的關(guān)系人簽署同意書。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第一節(jié) 內(nèi)容與基本要求第二十條 門（急）診病歷指門（急）診手冊(cè)、門診病歷與急診留觀病歷。第二十一條 患者每次就診均應(yīng)書寫門（急）診病歷，包括初診病歷和復(fù)診病歷。(二) 復(fù)診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一科室再次就診時(shí)的記錄。第二十三條 門（急）診手冊(cè)或門診病歷中，對(duì)疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”。第二十五條 門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會(huì)診，或收入住院診治。第二十六條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)及時(shí)書寫搶救記錄或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；記錄內(nèi)容及要求按照住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二節(jié) 門診與急診手冊(cè)第二十八條 門（急）診手冊(cè)包含手冊(cè)封面、就診記錄和化驗(yàn)單粘貼處。第三十條 患者的初診記錄或復(fù)診記錄由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)即刻完成。(二)復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名。第三十一條 門（急）診檢查的化驗(yàn)單可以粘貼在化驗(yàn)單粘貼處。第三十三條 首頁內(nèi)容應(yīng)包括門診號(hào)、患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號(hào)（身份證、軍官證等）、工作單位、住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項(xiàng)目。第三十五條 復(fù)診記錄書寫內(nèi)容應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、初步印象、處理意見和醫(yī)師簽名等。第三十六條 門診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，并居中標(biāo)注頁腳頁碼。患者首次就診時(shí)可在門診建立病歷，并按要求分配具有唯一性的門診號(hào)。第三十九條 門診患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，門診病歷由檔案管理部門統(tǒng)一收回。第四節(jié) 急診留觀病歷第四十一條 急診留觀病歷指急診患者因病情需要留急診觀察室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀察室記錄、病程記錄、檢驗(yàn)粘貼單和護(hù)理記錄單。(二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。(四)初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。(一)記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。(三)留住觀察期間，患者病情突然變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。(五)出觀察室需有記錄。第四十五條 急診留觀病歷應(yīng)單列編號(hào)，并在相應(yīng)留住觀察患者登記本內(nèi)登記。第四十六條 已經(jīng)設(shè)立檔案管理部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診留觀病歷由檔案管理部門管理。第四十七條 三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。第二節(jié) 入院記錄第四十九條 入院記錄指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第五十條 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成?；颊咝彰?、年齡等應(yīng)與證明身份的證件一致。入院情況分為一般、急診、危重。(二)入院記錄首行，居中書寫患者入住的科室及第幾次入院。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。(四)現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書寫。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號(hào)（“”）以示區(qū)別。其他情況：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。