【正文】 錄(再次或多次入院記錄) (5) 首次病程記錄 (6) 日常病程記錄(7) 有手術(shù)的按下列次序排列： ① 術(shù)前小結(jié)（或術(shù)前討論） ② 手術(shù)同意書 ③ 麻醉同意書 ④ 麻醉記錄 ⑤ 手術(shù)記錄 ⑥ 手術(shù)護(hù)理記錄 ⑦ 術(shù)后病程記錄 (8) 特殊病情及治療記錄（如糖尿病、心衰等） (9) 會(huì)診記錄 (10) 特殊檢查治療同意書、輸血同意書等各類知情同意書 (11) 輔助檢查報(bào)告 ① ?？茩z查報(bào)告（如視野、聽力和介入檢查等） ② 特殊檢查報(bào)告單 ③ 特殊化驗(yàn)報(bào)告單（生化、免疫、細(xì)菌等） ④ 常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單 (12) 護(hù)理記錄（含一般及危重患者護(hù)理） (13) 住院病案首頁 (14) 入院通知單 (15) 前次住院病歷或門診病歷或急診病歷等 (16) 外院診療資料 (17) 有關(guān)醫(yī)療證明(患者工作單位的介紹信，外院診斷書，醫(yī)療、行政、司法部門的醫(yī)療文件副本等) 出院后病歷裝訂順序 (1) 病歷封面及目錄 (2) 住院病案首頁 (3) 出院記錄或死亡記錄 (4) 入院通知單 (5) 入院記錄（再次或多次入院記錄） (6) 首次病程記錄 (7) 日常病程記錄(8) 有手術(shù)的按下列次序排列：① 術(shù)前小結(jié)（或術(shù)前討論） ② 手術(shù)同意書 ③ 麻醉同意書 ④ 麻醉記錄 ⑤ 手術(shù)記錄 ⑥ 手術(shù)護(hù)理記錄 ⑦ 術(shù)后病程記錄 (9) 特殊病情及治療記錄（如糖尿病、心衰等） (10) 會(huì)診記錄 (11) 特殊檢查治療同意書、輸血同意書等各類知情同意書(12) 輔助檢查報(bào)告 ① 專科檢查報(bào)告（如視野、聽力和介入檢查等） ② 特殊檢查報(bào)告單 ③ 特殊化驗(yàn)報(bào)告單（生化、免疫、細(xì)菌等） ④ 常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單 (13) 長期醫(yī)囑 (14) 臨時(shí)醫(yī)囑 (15) 護(hù)理記錄（含一般及危重患者護(hù)理） (16) 體溫單 (17) 有關(guān)醫(yī)療證明(患者工作單位的介紹信，外院診斷書，醫(yī)療、行政、司法部門的醫(yī)療文件副本等) (18) 前次住院病歷或門診病歷或急診病歷等 (19) 隨訪記錄八、病歷主要內(nèi)容的規(guī)范要求主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。1出院記錄：指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。1術(shù)前小結(jié)：指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。1轉(zhuǎn)入記錄：指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師書寫的記錄。1交(接)班記錄：指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：指患者入院不足24小時(shí)死亡后書寫的記錄。多次入院記錄：指患者因同一種病3次以上（含3次）住入本院時(shí)書寫的記錄。入院記錄：指患者因病第1次住入本院后．由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志：指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院病歷：指患者在住院期間的全部診療資料。急診病歷：指患者在急診就診和急診留觀期間的全部診療資料。門診病歷：指患者在門診就診時(shí)的全部診療資料?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)院負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。住院病歷經(jīng)各級(jí)醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，不得再做任何修改。正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己有關(guān)記錄親自修改（用紅色墨水筆）并簽名（用藍(lán)黑墨水筆）。上級(jí)醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病歷字跡潦草難于辨認(rèn)的 或在病歷的其中一頁中閱改超過三處以上時(shí)應(yīng)令其于24小時(shí)內(nèi)重新抄寫后才簽名。上級(jí)醫(yī)師查房記錄需有查房醫(yī)生（或陪同查房的同級(jí)別醫(yī)生）審核簽名。1 住院病歷要求在出院后72小時(shí)內(nèi)完成歸檔?！敖话嘤涗洝?、“轉(zhuǎn)出記錄”要求事先（交班前或轉(zhuǎn)出前）完成?！敖影嘤涗洝?、“轉(zhuǎn)入記錄”、“手術(shù)記錄”應(yīng)當(dāng)于事件發(fā)生（接班后或轉(zhuǎn)入后或手術(shù)后）后24小時(shí)內(nèi)完成?！?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄”、“出院記錄”應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。三、病歷書寫的時(shí)限門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)務(wù)科根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，經(jīng)認(rèn)定后方可書寫病歷和開醫(yī)囑。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審核、修改并簽名。二、病歷書寫人員資格要求病歷應(yīng)當(dāng)由在本院工作并已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)護(hù)士資格者書寫或?qū)徍撕灻?。凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過去史中用紅色筆注明過敏藥物的名稱。各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均須有病人姓名、住院號(hào)、頁碼（記錄為單張紙的可免頁碼）。急診、搶救要寫時(shí)間。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年月日”方式書寫。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙劃線在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。西醫(yī)疾病診斷及手術(shù)名稱依照國際疾病分類（ICD10），譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社1996年）和全國高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)；西藥名一律用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫，不能用代替性符號(hào)或非規(guī)范縮寫，一種藥名不能中英文混寫。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。第一章 中醫(yī)病歷書寫通則一、 病歷書寫的基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或炭素墨水。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。中醫(yī)術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》、《中醫(yī)病證分類與代碼》和中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；中藥名稱的使用依照《中華人民共和國藥典》。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。詞句中數(shù)字可使用漢字，但雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0。所有時(shí)間以24小時(shí)表示，如2006年5月30日下午5時(shí)30分記錄為“20060530,17:30”。各種記錄結(jié)束時(shí)，書寫者應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。1病歷書寫要求使用統(tǒng)一印制的紙張。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師的簽名應(yīng)以斜線開始。新分配轉(zhuǎn)科醫(yī)師3個(gè)月后因科室工作需要書寫入院記錄、開醫(yī)囑者，必須經(jīng)科主任書面向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)同意后，方能書寫，且必須有合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才生效。出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，在下級(jí)醫(yī)師缺位時(shí)，其上級(jí)醫(yī)師應(yīng)代位簽名；在病歷書寫要求中需二級(jí)或二級(jí)以上簽名時(shí)，至少應(yīng)有二位醫(yī)師簽名。“搶救記錄”、“會(huì)診記錄”要求即時(shí)完成。“入院記錄”、“再次”或“多次入院記錄”應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。“死亡記錄”、“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄”應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成?！笆状尾〕逃涗洝睉?yīng)于入院8小時(shí)內(nèi)完成?！八劳霾±懻撚涗洝币笤诨颊咚劳龊髄周內(nèi)完成，必要時(shí)及時(shí)討論。四、 病歷的閱改上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)用紅色墨水筆，注意保持原記錄清楚、可辨，并在本項(xiàng)記錄的原記錄者簽名處前（或后）用紅色墨水筆簽名，同時(shí)注明修改日期及時(shí)間。入院記錄、首次病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、死亡病例討論記錄等重要記錄應(yīng)有主治或以上醫(yī)師簽名。病歷閱改應(yīng)在該項(xiàng)記錄完成后72小時(shí)內(nèi)完成。五、知情同意書如下四項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)：①有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查、治療和手術(shù)；②由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查、治療和手術(shù)；③臨床試驗(yàn)性檢查和治療；④收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查、治療和手術(shù)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者本人說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。六、中醫(yī)病歷的標(biāo)題名稱病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。包括門診病歷首頁(門診手冊(cè)封面)、病歷記錄，化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。包括急診病歷首頁(急診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。包括住院病案首頁、住院志，體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄．出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。再次入院記錄：指患者因同一種病再次住入本院時(shí)書寫的記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：指患者入院不足24小時(shí)出院書寫的記錄。1病程記錄：指對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。1轉(zhuǎn)出記錄：指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫的記錄。1階段小結(jié)：指患者住院時(shí)間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。1手術(shù)記錄：指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。1死亡記錄：指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄。要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診斷且在20字左右。時(shí)間描述應(yīng)確切。內(nèi)容包括：起病誘因；發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果；睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等?；颊呤黾暗募膊『褪中g(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等?；橛罚夯榉?，配偶健康情況，死亡原因。月經(jīng)史：初潮年齡([經(jīng)期日數(shù)/經(jīng)期間隔天數(shù)]) ( [ ]表示分子式書寫,[ ]不要寫出,下同)末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。體格檢查：生命體征、陽性體征、有鑒別意義的陰性體征。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。中醫(yī)診斷中的證候診斷另起一行，右退一字列在疾病診斷的下面。診斷為多項(xiàng)時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明，按“重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后”的順序排列。如暫不能明確的西醫(yī)診斷，可在病名后用“？”。 中醫(yī)診斷：包括疾病診斷與證候診斷。1治療意見： (1) 中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。 (3) 進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目。1醫(yī)師簽名：寫在右邊靠邊處。 第二章 門診病歷門診病歷書寫要求（1）門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（3）門診病歷封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月（年齡）、工作單位或住址、聯(lián)系電話、藥物過敏史等項(xiàng)目。藥物過敏史必須填寫在病歷封面?！疽?guī)范要求】 時(shí)間。主訴。既往史。輔助檢查。治療意見?！鹃T診初診病歷記錄示例】 初診日期： 2005年11月11日11時(shí)20分 科別：肝病?？浦? 訴：脅痛間作20年，加重伴雙下肢浮腫半個(gè)月。國慶節(jié)前后勞累不堪，自10月25日起感右脅痛加重，呈刺痛間作，且伴有雙下肢浮腫，在我院門診就診，檢驗(yàn)報(bào)告示ALT 203U/L，AST 306U/L，ALB30g/L，A/G=；B超示；肝臟小于正常，回聲不均，門靜脈18cm。現(xiàn)癥見：右脅痛，夜寐不安，腹脹，納差，雙下肢浮腫，尿黃，便秘。體格檢查：慢性肝病面容。皮膚、鞏膜未見黃染．可見肝掌．未見蜘蛛痣。雙肺呼吸音清晰。腹稍隆起，肝上界于第五肋間，肋下未觸及，質(zhì)中、表面光滑，無壓痛，莫菲征陽性，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)輕叩痛，移動(dòng)性濁音（一）。輔助檢查： 血生化(10月27日):ALT203U/L,AST306U/L,TBLLl 21mmol/L,DB17mmol/L。診斷：