病歷書寫基本規(guī)范考試試題-在線瀏覽
2024-10-05 08:57本頁面
【正文】 題：出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？疾病診斷的書寫順序？有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？病歷書寫基本規(guī)范考核試題一、填空題：醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（親自診查，調(diào)查），并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：24 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周內(nèi)完成。⑧、病案首頁：患者出院或者死亡24 小時內(nèi)完成。既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或 藥物過敏史 等。病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，規(guī)范。二、簡答題：出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。②、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。④、對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。首次病程記錄與以往有何不同之處？病歷書寫基本規(guī)范考核試題答：①、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計劃的內(nèi)容。③、診斷明確者可以不寫鑒別診斷第二篇：病歷書寫基本規(guī)范考試試題（精選）病歷書寫基本規(guī)范考試試題39。各種病歷資料完成的時限①、門（急）診病歷：。③、首次病程記錄： 小時內(nèi)。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 簽名。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。新規(guī)范細化了入院記錄中的，的具體書寫內(nèi)容。①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。3答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。②、增加了“擬診討論”名詞。各種病歷資料完成的時限：①、門（急）診病歷：。③、首次病程記錄： 小時內(nèi)。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 簽名。病歷書寫的基本原則：。各種病歷資料完成的時限 ①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。③、首次病程記錄：入院8 小時內(nèi)。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：入院48 小時內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 24 小時內(nèi)歸入病歷。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 手術(shù)者 簽名。病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，規(guī)范。疾病診斷的書寫順序？①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況
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