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2024-08-28 19:34本頁面
【正文】 癥，休息后未見緩解。入院癥見：腰部刺痛，痛有定處，轉(zhuǎn)側(cè)不利，按之痛甚，活動(dòng)受限，雙下肢麻木疼痛，腹脹、納呆，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)。否認(rèn)“傷寒、結(jié)核、肝炎”等傳染病病史。 過敏史：患者5年前服用阿莫西林膠囊后，出現(xiàn)全身瘙癢，無皮疹，未予其他藥物治療，停用阿莫西林膠囊后，約1小時(shí)后瘙癢癥狀減輕。 個(gè)人史：出生于陡水未曾到過疫區(qū)，生活環(huán)境尚可。無飲酒史。 家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。步態(tài)跛行，無咳嗽、嘔惡，未聞及異常氣味。脈象：脈澀。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及。外耳道無膿性分泌物，聽力正常?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及語顫對稱，雙肺叩診呈清音，呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。腎區(qū)無叩擊痛。肛門外生殖器未查。病理反射未引出。輔 助 檢 查：腰部CT示：L3L4L5S1椎間盤膨出；L4L5S1椎間盤突出；腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。 初 步 診 斷： 中醫(yī)診斷：腰痛 血瘀氣滯 西醫(yī)診斷： 腰椎間盤突出癥腰椎骨性關(guān)節(jié)炎 醫(yī)師簽名：20140721. 12:00 首 次 病 程 記 錄 患者廖開桂，男性，47歲，因“腰部疼痛1+年，復(fù)發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天”. 09: 30由門診以“腰痛”收入我科?；颊?年前因不慎扭傷后后出現(xiàn)腰部刺痛，痛有定處，活動(dòng)受限，痛處拒按，休息后疼痛減輕。此后上癥每因勞累或久站后發(fā)作，休息后減輕，時(shí)輕時(shí)重，未系統(tǒng)治療。今為綜合治療，就診于我院，門診以“腰痛”收入我科。查體：℃，P76次/分，R20次/分，BP124/68mmHg雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。輔助檢查：腰部CT示：L3L4L5S1椎間盤膨出；L4L5S1椎間盤突出；腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以腰部疼痛伴雙下肢麻木疼痛為主，故診斷為“腰痛”。此次又因搬運(yùn)重物，又致瘀血停著，故腰痛復(fù)發(fā)加重。氣機(jī)阻滯，故腹脹、納呆。綜觀舌脈證，當(dāng)辨為“腰痛”，證屬血瘀氣滯，病位在腰部，病性屬實(shí)。二者容易鑒別。輔查：腰部CT示：L3L4L5S1椎間盤膨出；L4L5S1椎間盤突出；腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病。結(jié)合X片，CT檢查可明確診斷。 囑患者平臥硬板床，注意休息。 針灸治療當(dāng)以活血化瘀，通絡(luò)止痛為法，以足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)穴為主。予中頻治療舒筋通絡(luò)治療。 避風(fēng)寒，暢情志，食清淡。查體：℃，P76次/分，R20次/分，BP120/80mmHg雙肺呼吸音
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