中醫(yī)兒科住院病歷-在線瀏覽
2024-09-02 15:33本頁面
【正文】 病 歷 續(xù) 頁 病程記錄 201148，11：08 患兒張 ，男，5歲，漢族，因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天 于2011年04月08日09時(shí)30分門診入院。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。 患兒既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。出生時(shí)無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)預(yù)防接種。父母健康。 體格檢查：T：38 ℃ P：92 次/分 R：20 次/分 ，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神一般，對(duì)答合理，查體合作，自動(dòng)體位。全身皮膚、黏膜無黃染。頭顱大小形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，未見膿性滲出物。胸廓對(duì)稱，無三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。腹平軟，全腹無壓痛，反跳痛，肝脾肋下來觸及，未觸及異常包塊，腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。前后二陰無異常。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC ，N L 。 辨病辨證依據(jù)： 四診合參，本病當(dāng)屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。 、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。大。 ：血常規(guī)：WBC ，N L ，胸片示：雙肺支氣管感染。 西醫(yī)鑒別診斷： 本病根據(jù)病史，癥狀，體征，胸部X線檢查可明確與肺炎、肺結(jié)核相鑒別。 ?！荨鏁r(shí)應(yīng)用退熱劑降溫。無氣促、發(fā)紺，精神仍差。咽紅，咽充血(+++)，雙扁桃體II176。雙肺呼吸音粗，雙下肺濕羅音未明顯減少。目前病情穩(wěn)定同前繼續(xù)治療。進(jìn)食仍少，精神稍好轉(zhuǎn)。雙肺濕羅音略有減少。 X X X 2011411 9：00 咳嗽、咯痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫已完恢復(fù)正常，無呼吸困難，精
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