大病歷書(shū)寫(xiě)模板-在線瀏覽
2024-09-15 05:12本頁(yè)面
【正文】 個(gè)人史：出生并久居上海。否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史。否認(rèn)煙、酒等不良嗜好史。 婚育史：已婚已育，育有1子1女。子女均有糖尿病。既往量色質(zhì)正常，否認(rèn)痛經(jīng)史。一兄一姐體健。體 格 檢 查T(mén)： 37 ℃ P： 80 次/分 R： 16 次/分 BP：140/70 mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型略胖，身高159cm，體重62kg，BMI 。 皮膚及粘膜：色澤正常，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度、濕度正常，無(wú)水腫，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣。 頭部及器官：頭顱：頭顱大小正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)包塊，無(wú)凹陷。眼瞼無(wú)水腫，無(wú)下垂，無(wú)攣縮。眼球無(wú)突出，無(wú)凹陷，無(wú)震顫，眼球運(yùn)動(dòng)正常。角膜正常。直接對(duì)光反射正常，間接對(duì)光反射正常。 鼻：外形正常，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，無(wú)異常分泌物，鼻竇無(wú)壓痛。牙齦無(wú)腫脹，無(wú)溢膿，無(wú)出血，無(wú)色素沉著，無(wú)鉛線。扁桃體無(wú)腫大，咽正常。 胸部：胸廓：胸廓形態(tài)正常，胸骨無(wú)壓痛，乳房正常對(duì)稱(chēng)。 叩：呈清音，肺下界在右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋，右肩胛線第10肋，肺下界移動(dòng)度8cm 。 心臟 視：無(wú)心前區(qū)隆起，未見(jiàn)明顯心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)。 叩：相對(duì)濁音界正常。 周?chē)苷鳎簾o(wú)槍擊音，無(wú)Duroziez雙重雜音，無(wú)水沖脈，無(wú)奇脈，無(wú)交替脈，無(wú)脈搏短絀，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征。 觸：腹軟，無(wú)腹肌緊張，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)液波震顫，無(wú)振水音，無(wú)腹部包塊。膽囊：未觸及，無(wú)壓痛，Murphy征陰性。腎臟：未觸及。 聽(tīng)：腸鳴音正常，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。 脊柱及四肢：脊柱：正常，棘突無(wú)壓痛、無(wú)叩擊痛，脊柱活動(dòng)度正常。 神經(jīng)系統(tǒng)：腹部反射正常，雙側(cè)肌張力正常，雙側(cè)肌力V級(jí)，無(wú)肢體癱瘓，雙側(cè)肱二頭肌反射正常，雙側(cè)肱三頭肌反射正常，雙側(cè)橈骨膜反射正常，雙側(cè)膝腱反射正常，雙側(cè)跟腱反射正常，Hoffmann征陰性，Babinski征陰性，Oppenheim征陰性，Gordon征陰性，Chaddock征陰性，Kernig征陰
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1