最新病歷書寫基本規(guī)范解讀-在線瀏覽
2025-06-04 22:43本頁面
【正文】 抽搐等，多數(shù)癥狀并非心血管病所特有，要仔細(xì)地進(jìn)行鑒別。 （2）胸痛：發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、程度、放射部位、持續(xù)時間，發(fā)作頻度、誘發(fā)因素及緩解方式、發(fā)病年齡及伴隨癥狀、有無惡心、嘔吐癥狀等。 （4）水腫：初始出現(xiàn)水腫的部位、急緩、演變情況、是否凹陷性、與體位變化及活動的關(guān)系，體重與尿量的變化，利尿劑使用情況，水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系等。 （6）發(fā)紺：發(fā)病年齡與性別、發(fā)紺部位及特點(diǎn)、發(fā)病誘因及持續(xù)時間等。 特殊治療和檢查情況也應(yīng)詳細(xì)記錄，包括：①藥物應(yīng)用情況，如強(qiáng)心藥、利尿藥、抗心率失常藥、擴(kuò)血管藥和降壓藥的藥名、劑量、療程、用法及療效等；②心血管手術(shù)（如瓣膜置換術(shù)等）及介人治療（如經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)等）的情況；③做過的特殊檢查如胸透或胸片、心電圖（包括運(yùn)動試驗(yàn)、24小時動態(tài)心電圖）、電生理檢查、超聲心動圖、心導(dǎo)管檢查、心臟CT或磁共振、心包活檢、心內(nèi)膜下心肌活檢等。 、家族史 有無煙、酒嗜好，父母是否為近親結(jié)婚，家族中有無猝死者或類似疾病等。 、過高、四肢過長、蜘蛛痣等；有無二尖瓣面容；皮膚、黏膜有無淤點(diǎn)，有無皮下小結(jié)或環(huán)形紅斑，有無唇、指（趾）發(fā)紺或杵狀指（趾），有無鞏膜黃染、突眼等：有無頸靜脈怒張、頸靜脈搏動，甲狀腺有無腫大或雜音，頸部、鎖骨上區(qū)有無血管雜音或震顫，頸部有無腫大淋巴結(jié)。 望診：有無胸廓畸形，心尖搏動或心臟搏動的位置、范圍和強(qiáng)度。 叩診：心臟濁音界的大小。 脈律及脈率，有無肝頸靜脈回流征、毛細(xì)血管搏動征，有無脈搏短細(xì)，有無水沖脈、交替脈、奇脈，有無脈搏缺如（橈動脈或足背動脈），有無動脈槍擊音，測量血壓（必要時測量下肢血壓）。 ：三大常規(guī)、血生化、心肌酶、微生物、免疫學(xué)檢查。 、側(cè)位X線片。 ：心臟電生理檢查、心導(dǎo)管檢查、食管調(diào)搏、心放射核素、心臟CT或MRI、心包活檢等。 （1）咳嗽：咳嗽應(yīng)詢明時間、誘因、頻率、性質(zhì)（干咳或有痰）及持續(xù)時間與體位關(guān)系等。 （3）咯血：咯血的誘因、量、顏色與持續(xù)時間，伴隨癥狀，既往咯血情況及有無窒息等。 （4）胸痛：起病緩急，出現(xiàn)的時間、部位及性質(zhì)，胸痛的發(fā)展及影響因素，特別注意有無心臟疾病、肺及胸膜疾病及胸部手術(shù)史。 （6）對具有診斷和鑒別診斷意義的全身癥狀。 （7）發(fā)病以來的診治經(jīng)過，應(yīng)用抗生素的種類、具體劑量及療效均應(yīng)盡量詳細(xì)具體。 詳細(xì)詢問呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，應(yīng)注意該病與目前疾患的關(guān)系。有無結(jié)核病史和卡介苗接種史，有無過敏性疾?。ㄈ邕^敏性鼻炎、尊麻疹）及可能引起哮喘的因素（包括食物、藥物等過敏原）。有無長期服藥史，服藥種類、劑量等。 父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 ：應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查，肺部的陽性和重要的陰性體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明。兩側(cè)外形是否對稱，肋間隙寬窄，有無桶狀胸，有無隆起或凹陷或其他胸廓畸形（脊柱前、后、側(cè)畸形）；注意呼吸活動時胸廓活動的情況。 視診：呼吸運(yùn)動的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及兩側(cè)是否對稱，吸氣性或呼氣性呼吸困難。 叩診：叩診音的性質(zhì)（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音）與部位，肺下界等。 。頸部氣管是否居中、頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征、肝臟大小及下肢浮腫情況；有無指、趾端發(fā)紺情況及杵狀指、趾等。 血液（常規(guī)、生化、血?dú)獾龋z查、尿檢查、痰液和胸液（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)）檢查、免疫學(xué)檢查及病原學(xué)檢測等。 如支氣管黏膜、肺、淋巴結(jié)、胸膜及超聲和CT引導(dǎo)下肺穿刺等活組織檢查。四、血液內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求（一）病史 重點(diǎn)詢問與血液病有關(guān)的各種重要癥狀，如貧血、出血、感染、腫塊、骨骼疼痛等。貧血的原因或誘因、發(fā)展過程、程度及并發(fā)癥；診治經(jīng)過及療效。 （3）骨骼疼痛：部位、性質(zhì)、程度，有無壓痛、叩擊痛；有無畸形、腫塊、骨折、活動障礙及神經(jīng)壓迫癥狀等。 （5）皮膚、口咽、肛門等有無感染灶；有無淋巴結(jié)腫大、脾腫大，及其在病程中增大或縮小的變化情況。 有無慢性腎病、肝病、胃腸病、寄生蟲病、糖尿病，有無出血傾向等。 有無出血性及溶血性等血液系統(tǒng)遺傳疾病。皮膚黏膜有無蒼白、皮疹、結(jié)節(jié)、潰瘍和黃染，毛發(fā)色澤，舌與指甲的改變?？谇?、咽峽、腸道或肛門等部位有無壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。（三）輔助檢查 、各種凝血實(shí)驗(yàn)以及血漿凝血因子的測定，各種紅細(xì)胞酶的測定，血清鐵蛋白及血清鐵的測定，血液免疫學(xué)測定等。 、涂片的病理學(xué)檢查。 （1）水腫：出現(xiàn)的時間、部位及發(fā)展順序，是否為凹陷性、伴隨癥狀等。 （3）血尿：發(fā)生時間（持續(xù)性、間歇性），程度（血絲、血塊，初血尿、全血尿、終未血尿），血尿與疼痛、運(yùn)動、性生活、藥物及全身疾病的關(guān)系。有無乏力、惡心、嘔吐，食欲下降，頭痛、頭暈、發(fā)熱、皮疹，關(guān)節(jié)痛等伴隨癥狀。 有無糖尿病、高血壓、肝炎、惡性腫瘤和過敏性疾病史，有無腎臟手術(shù)及外傷史，有無使用對腎臟有損害的藥物史（如鎮(zhèn)痛藥、氨基苷類抗生素）和毒物接觸史
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