【正文】 療措施、一次性護理、臨時治療、出院帶藥等。 ? （二） 取消臨時醫(yī)囑時，用紅色墨水筆在相應(yīng)醫(yī)囑欄中標(biāo)注 “ 取消 ” 并簽名，書寫時間。 第三節(jié) 臨時醫(yī)囑單 ? （三）注意事項： ? 每行內(nèi)容左頂格書寫。 ? 每個檢驗或檢查項目逐項單列。 ? 需做藥物過敏皮試（如青霉素皮試）時，醫(yī)囑后標(biāo)注括號；陽性結(jié)果用紅筆書寫 “ ＋ ” ，陰性結(jié)果用藍黑或碳素墨水筆書寫 “ － ” ，由執(zhí)行護士將結(jié)果添入括號內(nèi)。 ? 某些短期治療可開出執(zhí)行時間，如鼻導(dǎo)管吸氧（ 2L/min） 2小時。 ? 臨時醫(yī)囑項目內(nèi)不得書寫每日幾次，如需每日 2次或 2次以上應(yīng)分別開具臨時醫(yī)囑，或長期醫(yī)囑。 ? 出院帶藥僅書寫藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。 第一節(jié) 輔助檢查報告單書寫要求 ? 第一百六十二條 輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。 ? (一 )檢驗內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。 ? (二 )檢查內(nèi)容包括 X線、 CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細胞和組織病理檢查等。 ? 第一百六十三條 輔助檢查報告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具（如： CT、病理等）。 第一節(jié) 檢查報告單書寫要求 ? 第一百六十四條 申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求： ? (一 )申請單和報告單項目填寫齊全。 ? (二 )申請醫(yī)師、報告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。 ? (三 )申請或送檢日期與報告日期間隔符合要求。 ? (四 )申請單與報告單使用中文或國際通用、規(guī)范的縮寫，報告內(nèi)容規(guī)范。 ? (五 )臨床檢驗報告內(nèi)容包含檢驗值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內(nèi)容。 第一節(jié) 檢查報告單書寫要求 ? 第一百六十五條 設(shè)輸血科的醫(yī)療機構(gòu)，配發(fā)血報告單 （輸血記錄單）在正常工作時間內(nèi)由檢驗者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者 4人簽名。 非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復(fù)核者代替； 簽名不許用印章代替， 領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機構(gòu)注冊護士。 ? 第一百六十六條 檢查報告單在病歷中按順序排列在檢驗報告單之前；檢驗報告單應(yīng)按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。 第二節(jié) 檢驗單 ? 第一百六十七條 檢驗申請單 ? (一 )患者在門診或住院期間的檢驗申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。 ? (二 )內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、疾病名稱、送檢標(biāo)本、檢查項目、申請和送檢日期、申請醫(yī)師簽名或印章等。 ? 第一百六十八條 檢驗報告單 ? (一 )內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（門診號）、檢驗項目、檢驗結(jié)果、報告日期、報告人員及審核人簽名或印章等。 ? (二 )檢驗發(fā)現(xiàn)異常時應(yīng)附正常值；需報告危急值者按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第九章 護理文書與病案首頁 ? 第一百七十一條 護理文書參照河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā) 《 河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范（試行） 》 的通知（豫衛(wèi)醫(yī) 〔 2022〕 106號）要求書寫。 ? 第一百七十二條病案首頁按衛(wèi)生部要求及相關(guān)表格填寫，不得空項。 第十章 打印病歷 ? 第一百七十三條 打印病歷是指用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。 ? 第一百七十四條 打印病歷的類型 ? (一 )按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。 ? (二 )按時間分：運行病歷（住院病歷）與歸檔病歷（出院病案）。 第一節(jié) 打印病歷的定義與類型 第二節(jié) 打印病歷的基本要求 ? 第一百七十五條 病歷錄入格式必須按照本規(guī)定內(nèi)容錄入并及時打印， 由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名 。 ? 第一百七十六條 病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗部分外，一律使用 A4大小的紙張。入院記錄、病程記錄中， 除頁眉和頁腳外盡量采用宋體、四號字排版； 病歷中其他部分盡量按上述原則排版。 ? 第一百七十七條 同一醫(yī)療機構(gòu)須統(tǒng)一打印病歷的紙張、字體、字號及排版格式 。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印要求。 ? 第一百七十八條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限和時間要求進行修改， 已完成打印并簽名的病歷不得修改 。 ? 臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起， 3整年以上才允許使用打印病歷。 （新畢業(yè)生從拿到該醫(yī)院注冊證算起） 第十一章 病案排序 ? 第一百七十九條 病案排序的目的是方便醫(yī)務(wù)人員查找相關(guān)資料 ， 便于統(tǒng)計 、 交流 ， 以及醫(yī)療質(zhì)量檢查和醫(yī)療評價工作 。 第一節(jié) 門診病案排序 ? 第一百八十條 門診病歷排序 ? (一 )病歷首頁 ? (二 )病歷記錄 ? (三 )特殊檢查報告單（按時間先后排序） ? (四 )檢驗報告單（按時間先后排序） ? (五 )醫(yī)學(xué)影像檢查資料等 ? 第一百八十一條 門診病案保存時間不少于15年 第二節(jié) 急診留住觀察室病案排序 ? 第一百八十二條 急診留住觀察室期間病歷排序 ? (一 )體溫單 ? (二 )長期醫(yī)囑單 ? (三 )臨時醫(yī)囑單 ? (四 )入觀察室記錄 ? (五 )病程記錄 ? (六 )各種檢查報告單 第二節(jié) 急診留住觀察室病案排序 ? 第一百八十三條 急診出觀察室病案排序 ? (一 )入觀察室記錄 ? (二 )病程記錄 ? (三 )各種檢查報告單 ? (四 )長期醫(yī)囑單 ? (五 )臨時醫(yī)囑單 ? (六 )體溫單 ? (七 )護理記錄 ? (八 )其它 ? 第一百八十四條 急診留住觀察室病案的保存時間不少于 15年。 第三節(jié) 住院病人病案排序 ? 第一百八十五條 住院期間病歷排序（運行病歷） ? (一 )體溫單（按日期先后倒排） ? (二 )長期醫(yī)囑單（按日期先后倒排） ? (三 )臨時醫(yī)囑單（按日期先后倒排） ? (四 )入院記錄 ? (五 )住院記錄（學(xué)生或者 2年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷） ? (六 )病程記錄（按日期先后排列） ? (七 )術(shù)前討論記錄 ? (八 )麻醉術(shù)前訪視記錄 第三節(jié) 住院病人病案排序 ? (九 )會診記錄（按會診日期先后排列，未會診時放在體溫單之前） ? (十 )手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序為麻醉記錄，手術(shù)風(fēng)險評估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪視記錄，麻醉同意書，手術(shù)同意書等。 ? (十一 )知情同意書順序為輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書等。 ? (十二 )特殊治療記錄單 ? (十三 )特殊檢查、特殊治療審批表 ? (十四 )檢查報告單排列順序為心電圖、 B超、放射科報告單，內(nèi)窺鏡報告單，病理報告單等。（同一類型的檢查報告單按檢查日期先后排列）。 第三節(jié) 住院病人病案排序 ? (十五 )檢驗報告單按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。 ? (十六 )護理記錄單，排列順序為入院護理評估單，一般護理記錄，重癥護理記錄，其它護理相關(guān)記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。 ? (十七 )住院病案首頁 ? (十八 )入院證 ? (十九 )門診病歷 ? (二十 )其它：外院資料，臨床路徑表單等 第三節(jié) 住院病人病案排序 ? 第一百八十六條 出院病案排序（歸檔病歷） ? (一 )住院病案首頁 ? (二 )入院證 ? (三 )出院記錄或死亡記錄 ? (四 )入院記錄 ? (五 )住院記錄（學(xué)生或者 2年以內(nèi)住院醫(yī)師書寫的大病歷） ? (六 )病程記錄 ? (七 )死亡討論記錄 ? (八 )術(shù)前討論記錄 ? (九 )麻醉術(shù)前訪視記錄 第三節(jié) 住院病人病案排序 ? (十 )會診記錄（按時間先后排序） ? (十一 )手術(shù)的各種記錄（一次手術(shù)排在一起），順序為麻醉記錄，手術(shù)風(fēng)險評估，手術(shù)安全核查記錄，手術(shù)清點記錄，手術(shù)記錄，麻醉術(shù)后訪視記錄，麻醉同意書，手術(shù)同意書等。 ? (十二 )知情同意書，順序為授權(quán)委托書，輸血治療知情同意書，特殊檢查、特殊治療同意書，醫(yī)患溝通單，授權(quán)委托書等。 ? (十三 )特殊治療記錄單 ? (十四 )長期醫(yī)囑單（按日期先后排列） ? (十五 )臨時醫(yī)囑單（按日期先后排列） ? (十六 )特殊檢查、特殊治療審批表 第三節(jié) 住院病人病案排序 ? (十七 )檢查報告單的排列順序為心電圖、 B超、放射科報告單，內(nèi)窺鏡報告單，病理報告單等。（同一類型的檢查報告單按檢查日期先后排列）。 ? (十八 )檢驗的報告單按報告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。 ? (十九 )體溫單（按日期先后排列） ? (二十 )護理記錄單，排列順序為入院護理評估單，一般護理記錄，重癥護理記錄，其它護理相關(guān)記錄單（同一類型記錄單按日期先后排序）。 ? (二十一 )門診病歷 ? (二十二 )其它：外院資料，臨床路徑表單等 ? 第一百八十七條 住院病人病案保存時間不得少于30年 第四節(jié) 產(chǎn)科病案排序 ? 第一百八十八條 產(chǎn)科住院病歷排序 ? (一 )體溫單（按日期先后倒排） ? (二 )長期醫(yī)囑單（按日期先后倒排） ? (三 )臨時醫(yī)囑單（按日期先后倒排） ? (四 )產(chǎn)科入院簡要記錄 ? (五 )產(chǎn)程記錄 ? (六 )產(chǎn)程圖 ? (七 )產(chǎn)時總結(jié)記錄 第四節(jié) 產(chǎn)科病案排序 ? (八 )按第一百八十五條中 “ 住院期間病歷排序 ”第（四）～（十九）的順序排列 ? (九 )新生兒住院病歷 ? (十 )門診病歷 ? (十一 )其它：外院資料，臨床路徑表單等 ? 第一百八十九條 產(chǎn)科出院病案排序 ? (一 )住院病案首頁 ? (二 )入院證 ? (三 )出院記錄或死亡記錄 ? (四 )產(chǎn)科入院記錄 第四節(jié) 產(chǎn)科病案排序 ? (五 )產(chǎn)時總結(jié)記錄 ? (六 )產(chǎn)程記錄 ? (七 )產(chǎn)程圖 ? (八 )按第一百八十六條中 “ 出院病案排序 ”第（六）～（二十）的順序排列 ? (九 )新生兒出院病案 ? (十 )門診病歷 ? (十一 )其它：外院資料，臨床路徑表單等 第五節(jié) 新生兒病案排序 ? 第一百九十條 新生兒住院病歷順序 ? (一 )新生兒體溫單 ? (二 )新生兒長期醫(yī)囑單 ? (三 )新生兒臨時醫(yī)囑單 ? (四 )新生兒記錄 ? (五 )新生兒腳印、產(chǎn)婦指印及新生兒交接簽名記錄 ? (六 )新生兒有關(guān)的知情同意書，新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書等 ? (七 )新生兒出生及出院記錄 ? (八 )新生兒其他 第五節(jié) 新生兒病案排序 ? 第一百九十一條 新生兒出院病案順序 ? (一 )新生兒出生及出院記錄 ? (二 )新生兒記錄 ? (三 )新生兒腳印、產(chǎn)婦指印及新生兒交接簽名記錄 ? (四 )新生兒有關(guān)的知情同意書，新生兒遺傳代謝病篩查知情同意書等 ? (五 )新生兒長期醫(yī)囑單 ? (六 )新生兒臨時醫(yī)囑單 ? (七 )新生兒體溫單 ? (八 )新生兒其他 Game over 謝謝！