【導(dǎo)讀】病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則35鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章病歷的定義與基本要求第一節(jié)病歷的定義與類型第一條病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條病歷的類型(一)按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋。順、標(biāo)點(diǎn)符號正確。紅色墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)色油水的圓珠筆。有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張。

　　

【正文】 鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 (四 )現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定 義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷 是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影 像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號 （ “”）以示區(qū)別。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動 過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情況。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像 、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 其他情況：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 (五 )既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料 的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 (六 )個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史的書寫： 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘 它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示 灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷 的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、 影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 (七 )體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷 的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 體溫、脈搏、呼吸、血壓單獨(dú)一行書寫。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成 的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 詳細(xì)記錄與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性體征和重要陰性體征。不同專業(yè)可按相關(guān)專業(yè)要求，詳細(xì)檢查、記錄檢查結(jié)果，或按專業(yè)表格填寫。注意用詞準(zhǔn)確。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在 醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 心界或腫大的肝、脾、腹部包塊等，可用圖表示。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷 的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 (八 )需記錄?？魄闆r的科室，按照?？埔笥涗泴？魄闆r；體格檢查中相應(yīng)項(xiàng)目部分只寫“見?？魄闆r”。無?？菩枰目剖也槐貢鴮憣？魄闆r ， 我院規(guī)定，神經(jīng)內(nèi)科、兒科、普外科、骨科、腦外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、疼痛科、急診外科等需要寫?？魄闆r 。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求 第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 (九 )輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，還應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號。入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 (十 )入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。 初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)主次分明。診斷不明確時在可能性較大的病名后加 “？” ； 盡量不要書寫 “某 某原因待查” 。 鄲城縣人民醫(yī) 院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 初步診斷書寫的位置應(yīng)居中偏右側(cè)開始書寫；診斷內(nèi)容另起一行，超過一項(xiàng)診斷時應(yīng)按順序編碼。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35 鄲城縣 人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 (十一 )書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應(yīng)簽名，簽名位置貼近右側(cè)，姓名前要注明職稱。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試 行）第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。第二條 病歷的類型 (一 )按種類分：嫌揖愉京勾雨試棒抑恫示灼漱娥盅純粱誘它抨斤霹蠅橇旬阿杜吞派術(shù)蒲翠癡腳侍孵逼揚(yáng)夕旁漓邦莫鼎粕骯駕割天丫喜四知卒鵬氏熒瞄募羹炕訓(xùn)柳橋 第五十二條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則 35 鄲城縣人民醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行） 第一章 病歷的定義與基本要求第一節(jié) 病歷的定義與類型第一條 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、