【正文】 ：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（表 1）。 膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。指檢退出時應(yīng)注意指套便染的顏色。 （ 2）病理反射：巴彬斯基（ Babinski）征等。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。其內(nèi)容如下： (一 )患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者。 (六 )體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。 入院記錄的書寫要求及內(nèi)容： 或多次住人同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。 ：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容： ：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容： ：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 死亡記錄的書寫要求及內(nèi)容： 死亡討論的書寫要求及內(nèi)容 死亡病例討論記錄 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號 (或病案號 )、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標注 “ 取消 ” 字樣并簽名。內(nèi)容包括人院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 (重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過 )、死亡原因、死亡診斷等。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。 ：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 病程記錄書寫要求及內(nèi)容： (含會診意見 )：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書定的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外 )；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ：病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。 入院記錄的書寫要求及內(nèi)容： 。 摘 要 將病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。 （ 2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 10．肛門及直腸 有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量腹圍。 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容 （ 3）心臟： 視診：心尖搏動（位置、范圍、強度），有無心前區(qū)隆起。 （ 5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標明位置，如：齲齒 3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫 、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。 2. 一般情況 發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。 （ 3）過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。 （ 3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。 其內(nèi)容主要包括： （ 1）既往一般健康狀況。 其內(nèi)容主要包括： （ 1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。 ④入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。 完整住院病歷的書寫要求及內(nèi)容 完整住院病歷由實習(xí)醫(yī)師負責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄（入院志）。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 病歷書寫的基本要求 ，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的 《 英漢醫(yī)學(xué)詞匯 》為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。 病歷的重要性 病歷的種類： 門診病歷（包括急診病歷） 住院病歷 完整病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。 臨床診斷的種類 2．病理解剖診斷：對病變部位，性質(zhì)，組織結(jié)構(gòu)或細胞水平的病變均能提出明確的結(jié)論，如二尖瓣狹窄，肝硬化，胸膜炎，腎小球腎炎等 3．病理生理診斷：表明疾病引起的機體功能改變，如心功能不全，肝，腎功能障礙等。 ，以免錯失良機，誤診誤治。 局部與整體：局部可影響整體，整體也可以表現(xiàn)在局部。 尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。 根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)。 臨床思維方法 臨床思維的兩大要素 ① 臨床實踐：通過各種臨床實踐活動，如病史采集、體格檢查、診療操作等，細致而周密地觀察病情發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，解決問題。 診 斷 步 驟 正確的認識常常不是一次完成的，實踐是檢驗真理的惟一標準。診斷方法與病歷書寫 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬心血管病醫(yī)院 THE AFFILIATED CARDIOVASCULAR HOSPITAL OF MEDICAL COLLEGE, QINGDAO UNIVERSITY 曹廣智 醫(yī)院地址：青島市芝泉路 5號； 郵編： 266071；聯(lián)系電話：（ 0532） 83863363；個人網(wǎng)站（杏林村）： Email:。 結(jié)合：已學(xué)的理論知識和已往的臨床經(jīng)驗 歸納：將可能性較大的幾個疾病排列出來，逐一進行鑒別和排除，即去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)主要問題，運用醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗進一步綜合形成印象，就是初步診斷。也就是說 診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，就是把調(diào)查的材料（無論是問診、體檢、還是實驗室及輔助檢查取得的資料）經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。 ③類比推理：根據(jù)兩個或兩個以上的疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中之一的推理方法。 檢驗該假說的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。主要矛盾有：反映發(fā)病本質(zhì)，威脅生命矛盾，應(yīng)抓住主要矛盾兼顧次要矛盾。如病人出現(xiàn)咳嗽，咯血，發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，納差，血尿，可用 “ 結(jié)核病 ” 解釋，而不用 “ 肺炎，肺 Ca,上感，腎炎 ” 等多個疾病來解釋。病因診斷對疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。 ① 病歷記錄了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)； ②病歷是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生