【正文】 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。 ? （八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 會診記錄應(yīng)另頁書寫。 ? （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 ? （十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。 ? （二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 【 不僅要求患者簽意見，還要求術(shù)者簽名，如為主管醫(yī)師與術(shù)者為同一人，要求簽兩次 】 【 術(shù)者未規(guī)定 “ 主刀 ” 、 “ 助手 ” 】 ? 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注 “ 取消 ” 字樣并簽名。 ? 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 ? 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word文檔、 WPS文檔等）。 急診留觀強調(diào)注明患者去向，搶救記錄的書寫與住院病歷要求相同。 1有創(chuàng)診療操作記錄的書寫要求。 病危（重）通知書內(nèi)容和要求，一式兩份。 1手術(shù)同意書患者要簽署意見并簽名，經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)者要簽名。 疑難、術(shù)前、死亡討論記錄要求記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見。 患者因病無法簽字、為搶救患者的情況下的同意簽字。 【 電腦打印的姓名須加簽字或加蓋章 】 ? 第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 ? 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 ? （十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、 術(shù)前特殊情況 、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、 手術(shù)方式及日期 、麻醉方式、 麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間 、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、 手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 【 間接規(guī)定了常規(guī)會診和急會診的時限 】 ? （十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明， 操作醫(yī)師簽名。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 【 原為 “ 討論意見 ” ，具體人員的意見應(yīng)記錄在科室討論登記本中 】 ? （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 ：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 ? 第二十條 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內(nèi)入出院記錄。 應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果 ，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及 檢查號 。 ：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 ：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時內(nèi)完成， 24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 【 原： “ 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 ? 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、 規(guī)范 。 ? 第十九條 有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方 ： ； ； ； 2種以上藥理作用相同藥物的。 ? 第四章 處方點評的結(jié)果 ? 第十五條 處方點評結(jié)果分為 合理處方 和 不合理處方。 ? 第二十五條 衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對于開具超常處方的醫(yī)師 按照 《 處方管理辦法 》 的規(guī)定 予以處理； 一個考核周期內(nèi) 5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓(xùn) ；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處罰。 ? 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。