【正文】 叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。 膽囊：大小，形態(tài)，有無(wú)壓痛。 9．腹 部 （ 1）視疹：外形（對(duì)稱(chēng)、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)，臍，有無(wú)皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動(dòng)波、上腹部搏動(dòng)。 叩診：心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線(xiàn)的距離表示，并在表下注明鎖骨中線(xiàn)到前正中線(xiàn)的距離（表 1）。 叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動(dòng)度。 完整住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 7．胸 部 （ 1）胸廓（對(duì)稱(chēng)、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無(wú)異常搏動(dòng)、靜脈曲張。 （ 3）耳：聽(tīng)力，有無(wú)畸形、分泌物、乳突壓痛。 完整住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 4．淋巴結(jié) 全身或局部淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、疤痕等）。對(duì)危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過(guò)多搬動(dòng)，以免加重病情。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。 （ 2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下： 初潮年齡行經(jīng)期（天） /月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)量、顏色、有無(wú)痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。 （ 4）有無(wú)冶游史，是否患過(guò)下疳及淋病等。 完整住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 6．個(gè)人史 （ 1）出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛(ài)好等。 （ 5）造血系統(tǒng)：有無(wú)乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。 （ 1）呼吸系統(tǒng)：有無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。對(duì)患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)；對(duì)診斷不肯定者，簡(jiǎn)述其癥狀。 （ 7）發(fā)病以來(lái)的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。 （ 3）伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化，對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說(shuō)明。 完整住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 現(xiàn)病史是病史中的主體部分。 完整住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求及具體內(nèi)容 2．主 訴 ①主訴是指患者入院就診的主要癥狀或（和）體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。 ②職業(yè)應(yīng)寫(xiě)明具體工作類(lèi)別，如車(chē)工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫(xiě)為工人、干部。書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后２４小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。 5. 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 門(mén)（急）診病歷的書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容 1. 門(mén) (急 )診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè) (門(mén)診手冊(cè)封面 )、病歷記錄、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，一位數(shù)字一律用漢字。 ，并做到清楚易認(rèn)。急診、搶救病人必須注明時(shí)、分，采用 24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q(chēng)和手術(shù)名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)。 門(mén)診病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě)，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書(shū)寫(xiě)。修改病歷應(yīng)在 72小時(shí)內(nèi)完成。 1. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句簡(jiǎn)練、通順；書(shū)寫(xiě)工整、清楚、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；書(shū)寫(xiě)不超過(guò)格線(xiàn)；在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在其上劃雙橫線(xiàn)表示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。 病歷書(shū)寫(xiě)：是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。 5．伴發(fā)病診斷：系同時(shí)存在的，與主要診斷的疾病不相關(guān)的疾病。 如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。 實(shí)事求是原則：避免片面，主觀，牽強(qiáng)附會(huì)地下診斷。 “ 一元論 ” ：盡量用一個(gè)疾病去解釋各種臨床表現(xiàn)。這些疾病又有各自特點(diǎn)為個(gè)性。 主要矛盾與次要矛盾：臨床表現(xiàn)復(fù)雜，應(yīng)抓住主要矛盾才能得到正確診斷。 提出進(jìn)一步檢查及處理措施。 提出 1— 2個(gè)特殊的假說(shuō)。 經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)，即根據(jù)醫(yī)生臨床工作的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷疾病的方法，但必須和其他思維方法結(jié)合應(yīng)用。 ②歸納推理：從個(gè)別和特殊的臨床表現(xiàn)導(dǎo)出一般性或普遍性的推理方法。臨床醫(yī)生得到的資料越翔實(shí)，知識(shí)越淵博，思維過(guò)程就越快捷，越切中要害，越接近實(shí)際，也就越能盡早作出正確的診斷。 搜集資料很好但是思維方法不正確，也不能得出正確的診斷。疾病是復(fù)雜的，表現(xiàn)是多樣的，疾病診斷還會(huì)隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化，需要在以后臨床實(shí)踐中修正和補(bǔ)充。 診斷方法的重要性 1. 收集臨床資料 ①病史（詳盡完整的病史大約可解決近半數(shù)診斷問(wèn)題） ②體格檢查（全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、正確） ③實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助檢查（基本的、必要的，意義、時(shí)機(jī)、敏感性、特異性、安全性及成本效果分析） 診 斷 步 驟 2. 分析、評(píng)價(jià)、整理資料得出初步診斷 分析評(píng)價(jià)：病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果及治療經(jīng)過(guò)的真實(shí)性、系統(tǒng)性和完整性。 沒(méi)有正確的診斷，就沒(méi)有正確的治療。 [學(xué)習(xí)要求 ] 1. 結(jié)合臨床實(shí)踐 ,培養(yǎng)學(xué)生對(duì)診斷綜合分析能力 ,能熟悉癥狀與體征，現(xiàn)象與本質(zhì) ,共性與個(gè)性 ,局部與個(gè)體 ,主要矛盾與次要矛盾 ,形態(tài)與功能的辨證關(guān)系 . 2. 了解診斷步驟 ,逐步掌握診斷過(guò)程的思維方法獨(dú)立完成書(shū)寫(xiě)格式正確 ,文字通順 ,字體清楚 ,符合實(shí)際的病歷。掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。初步診斷是否正確，需要在以后的實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。診斷疾病過(guò)程中的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程。 ②科學(xué)思維：這是對(duì)具體的臨床問(wèn)題比較、推理、判斷的過(guò)程，在此基礎(chǔ)上建立疾病的診斷。 ①演繹推理：是從共性和普遍性原理出發(fā)，來(lái)推論個(gè)別事物的認(rèn)識(shí)并導(dǎo)出結(jié)論。 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件。 考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 應(yīng)透過(guò)現(xiàn)象看到本質(zhì)。 共性與個(gè)性：不同疾病可以有相同征象，即共性。 應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病。 診斷思維的基本原則 。 診斷思維的基本原則 ? 病史資料不完整、不準(zhǔn)確 ? 觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大 ? 先入為主，主觀臆斷 ? 醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) ? 表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備 ? 偽病 常見(jiàn)診斷失誤的原因 病因診斷：能明確提出致病的主要因素和闡明本質(zhì)的疾病名稱(chēng) （內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等， 外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等）。 4．并發(fā)癥診斷：系原發(fā)疾病的發(fā)展或是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上產(chǎn)生和導(dǎo)致肌體臟器的進(jìn)一步損害。 發(fā) 熱頭痛關(guān)節(jié)痛 咽喉痛皮疹 腰背痛咳嗽小便 腹痛 熱輻射氣急咳痰前傾惡心嘔吐眩暈意識(shí)病毒感染發(fā)疹性疾病尿感腎盂腎炎中暑急腹疹肺炎支氣管炎關(guān)節(jié)痛病毒感染腦膜炎腦炎腹瀉胃腸炎腹 痛類(lèi)似發(fā)作腹瀉腰背部放射痛右季肋部痛燒灼痛伴皮膚壓痛暴飲暴食劇烈疼痛嘔吐發(fā)熱腹痛腹塊胃腸炎I B S發(fā)熱膽石癥帶狀泡疹皮膚過(guò)敏胰腺炎胃炎腸梗阻闌尾炎穿孔膽石癥腎