康復科病歷書寫要求(編輯修改稿)
2025-09-01 06:36 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 2． 入院時病例分型： 醫(yī)師職稱或類別 簽名： 年 月 日 時 分修正診斷：1． 2． 補充診斷：1． 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時病例分型修正： 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時二、首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式（一）首次病程記錄要求 首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（首診醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，在患者入院8小時內(nèi)完成。（二）首次病程記錄內(nèi)容一般項目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時、分）急診或非急診入院。病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。初步診斷：包括主要、次要的疾病，對待查病例應列出可能性較大的診斷。診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點，提出診斷依據(jù)。如腦卒中后康復病歷則應提出定位診斷及定性診斷。鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點。對診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診。診療計劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、藥物治療，請上級醫(yī)師制定康復計劃，提出注意事項。（三）日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務人員檢查，包括體檢、實驗室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項資料對病情和治療作出的分析和判斷；進一步檢查和治療的計劃。包括下列各項：患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺和醫(yī)務人員客觀檢查所見，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生變化的原因加以分析討論?；颊呖祻陀柧氝M展過程，如存在問題，提出問題并制定相應康復治療以促進肢體功能恢復。診療計劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現(xiàn)的不良反應，原診療計劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；患者入院后3天內(nèi)完成康復功能初級評定，并制定相應康復治療計劃及訓練方法，記錄康復訓練內(nèi)容，對康復訓練進展明顯情況或無明顯進展情況應及時記錄，并分析原因，制定下一步治療方案。各種會診的意見及執(zhí)行情況；除單獨專頁的“會診單”外，（見《會診記錄》節(jié)），當天的病程記錄也應簡明扼要記錄會診意見，包括會診醫(yī)師對病史、體征的補充、進一步診療意見以及執(zhí)行情況。重要的實驗室及器械檢查結(jié)果，并進行前后對比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應采取的措施。在病程記錄中反映重要診療告知項目。診治過程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項目，按照操作規(guī)程作好相關記錄（大型、特殊復雜項目可根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)具體要求另頁記錄），有操作者、記錄者簽名。病程記錄中應有出院前一天（或出院當天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級醫(yī)師是否同意出院的意見、出院帶藥、出院后繼續(xù)行康復訓練的項目以及向患者及其親屬交待的事項。（四）首次病程記錄、日常病程記錄書寫內(nèi)容和格式[示例] 病程記錄2010－3－1 8：00一般項目： 病例特點： 初步診斷： 診斷依據(jù)：1． 2．
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