【文章內(nèi)容簡介】 愛”。一天鄰居女孩唱歌，丈夫亦不自覺輕聲哼哼，患者突然對丈夫頭上一掌，并大聲說：“好呀!對起歌來了?！苯又驹陂T口謾罵“騷貨”、“不要臉”等，淫詞穢語不絕于口，此后疑心重重，通宵不寐，緊閉門窗坐于床上，觀察丈夫行動。6月中旬某日，婆婆來家看望兒子，吃飯時，勸患者吃菜，患者吃了一口，即將碗筷一扔，不停吐口水，憤怒地說：“菜里有毒，我嘗到一股特殊味道，你們(指丈夫和婆婆)想合伙謀害我，想另找對象，辦不到”。從此，即不敢在家進食，常到餐館就餐，并到處訴說常聽見丈夫在罵她，常對空謾罵。8月初某天，丈夫帶她去醫(yī)院看病，候車時突然緊張、恐懼地拉著丈夫往回跑，訴說等車的人都用敵對眼光看著她，不懷好意地朝她笑，從此不敢出門，近1月病情加重，常坐臥不寧，揚言要自殺，尚未付諸行動。家人擔心患者病情加重將其送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食無規(guī)律，通宵不寐，大小便正常，個人生活督促料理，尚未出現(xiàn)傷人、毀物、外走行為。既往史(以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時間，治療情況及轉(zhuǎn)歸)：腦外傷疾病史：無，外科手術(shù)史：無，輸血史：無，肝炎病史：無，結(jié)核病史：無，精神活性物質(zhì)使用史：無，非依賴性物質(zhì)使用史：無，冶游性病史：無，藥源性疾病史：無。個人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平產(chǎn)。嬰幼期：體格發(fā)育正常、智力發(fā)育正常、童年無不良遭遇。適齡上學，學習成績中等，同學關(guān)系一般，高中畢業(yè)后參加工作。平常不善交際，工作主動性差，能力一般。月經(jīng)史：14歲45天/2830天。末次月經(jīng)：2013年3月1日 絕經(jīng)：無?；橐觯?7歲結(jié)婚，配偶：體健、夫妻感情好。生育：妊娠 1 次，分娩：1次，現(xiàn)有子 1 名。興趣、嗜好：無特殊興趣嗜好。個性特征：內(nèi)向，敏感多疑。家族史：經(jīng)濟狀況：一般，主要經(jīng)濟來源：工資，家庭結(jié)構(gòu)類型：核心型，一家3口，成員關(guān)系：和睦，家庭主要成員情況：丈夫熊某某，37歲，身體健康，性格急躁，兒子熊某某，4歲，身體健康，性格內(nèi)向家族神經(jīng)、精神病史：否認二系三代內(nèi)有神經(jīng)精神疾病史者近親結(jié)婚：否體格檢查(略)精神檢查一般表現(xiàn)：患者由母親陪同步入病室，意識清晰，儀態(tài)不整，蓬頭垢面，接觸被動，注意力不能長時間集中，東張西望，對周圍環(huán)境存在戒心。感知覺：有言語性幻聽，無錯覺及感知綜合障礙。一個人時耳朵里聽到有什么聲音嗎?他(指丈夫)隨時都在罵我，該打，該死，還讓我去當妓女?，F(xiàn)在還有嗎?有時有。(側(cè)耳傾聽)聽得清楚嗎?很清楚。看到過人嗎?沒有找到。認知活動：言語清楚，回答切題，未發(fā)現(xiàn)聯(lián)想障礙。有明顯的牽連觀念，嫉妒、被害妄想，內(nèi)容荒謬離奇，有泛化趨勢。問：你是什么時候結(jié)婚的?答：07年3月，結(jié)婚一年多就不好了。問：為什么不好?答：男的在外面亂搞，想害死我。問：和誰亂搞?答：和很多人,有老太婆，也有年輕的。還私養(yǎng)了個女兒，都十多歲了。問：你抓到過嗎?答：看到過他們講話，沒有抓到過。問：講話就是有意思嗎?答：他自己說講著玩，就是玩女人。問：他是怎么害你的?答：在飯里放毒藥，睡著時用電麻我。問：你看到過嗎?答：沒看到。是感覺到的，吃飯后胃痛。問：為什么想害你?答：騙我的嫁妝，想另找一個。問：你告過他嗎?答：告過，單位的人不管。問：鄰居好嗎?答：他們家安了竊聽器，要監(jiān)視我，和我愛人一道害我。問：你怎么知道的?答：他們說打電話了嗎?就是聽竊聽器。智能：遠、近記憶無障礙，一般計算無困難，分析與綜合能力正常，一般常識掌握尚佳。問：你是哪一年參加工作的?答：1998年高中畢業(yè)后到廠里做事。問：早上吃的什么飯?答：兩個饅頭，一點醬菜。(對)請記住375964兩分鐘后復誦375964問：，買一斤半需多少錢?。問：小孩和矮子有什么不同?答：小孩是年齡小，矮子個子小。問：“畫蛇添足”是什么意思?答：多此一舉。問：桔子和香蕉有什么異同處?答：都是水果，樣子、味道不一樣。問：一斤鐵和一斤棉花哪個重?答：一樣重。情感反應(yīng)與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，面帶笑容地談?wù)撜煞蛴型庥?，加害自己的過程，不時發(fā)笑。問：有什么傷心事嗎?答：我愛人對我不好，外面有女人，還私養(yǎng)個女兒。問：家里人對你好嗎?答：他(指丈夫)要害死我，娘家人不幫我說話，單位也不管。(面露笑容)問：那你怎么辦呢?答：管他的。(發(fā)笑)意志行為：主動言語較少，無主動要求，對未來無打算，無特殊姿態(tài)及怪異動作。自知力：對疾病無認識，自知力缺失。問：這里是什么地方?答：精神病院。問：你有毛病嗎?答：沒有，我很好。問：為什么住到醫(yī)院里來了?答：他們冤枉我，把我送來的。問：準備住多長時間?答：一季度。檢驗及其他檢查血常規(guī)：1012/L，血紅蛋白125g/L，白 109/L,N68%,L29%,E3%。尿常規(guī)：無異常 糞常規(guī)：黃、軟、鏡檢無異常。X線胸片：心、肺正常。08如何寫好精神科病歷：住院病人的病歷是病人的完整記錄，要以科學嚴謹?shù)膽B(tài)度來對待病歷書寫。病歷書寫要求內(nèi)容完整，實事求是，注意邏輯性，突出重點。文字要簡練流暢，生動形象。精神科病歷內(nèi)容豐富，除了病歷書寫的常規(guī)要求外，還要重視個人史，家族史，精檢的書寫。書寫病歷時，病史中有關(guān)精神癥狀的描述，一般不用精神病學的專業(yè)術(shù)語，精檢中可使用術(shù)語，但必須具體描述其表現(xiàn)。為了能如實生動反映患者的精神癥狀，有時可采用問答式的記錄，但不宜過多。記憶力和智能檢查，一般采用問答形式，要根據(jù)患者的具體情況列出提綱。病歷書寫是做好精神科醫(yī)師的基本功，其前提是要學好精神科基礎(chǔ)理論(癥狀學、精神檢查),并在臨床工作中反復訓練，才能熟練掌握。第二篇：精神科病歷書寫新病人患者———，女，歲，于2015年8月20日由家屬送入院，衣著適時尚整，年貌相符，據(jù)家屬反應(yīng)：患者——————————，診斷為精神分裂癥。查體：體溫，脈搏，呼吸，血壓，血糖?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)安靜，交談接觸被動，問話能答，答話切題，情感反應(yīng)平淡，中晚餐已進食少許米飯?；颊弑景啾憩F(xiàn)安靜，交談接觸被動，問話少答，18：00測————————。患者本班表現(xiàn)安靜，于5：00醒，個人衛(wèi)生自行能料理，交談接觸被動，治療護理配合，6：00測————————，早餐已進食。請假患者于10：00遵醫(yī)囑請假外出，由家屬接出院，已向患者及家屬告知外出期間的注意事項。返院患者于——返回病房，測————————，患者返院后表現(xiàn)安靜，交談接觸尚可，問話能答，答話切題，中晚餐已進食。出院患者于遵醫(yī)囑出院，已向患者及家屬做健康宣教，囑其按時服藥，定期復診。發(fā)熱9:00患者于9：00訴頭痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，176。C。告知——，遵醫(yī)囑給予氨酚咖黃烷胺片1﹟:00患者于10：176。C，癥狀減輕。已告知——醫(yī)生。健康宣教：囑患者多飲溫開水，注意天氣變化，隨時添減衣物，睡覺時蓋好被子以免著涼，洗完頭發(fā)待干后才可以睡覺。嘔吐：患者于—：—訴惡心，嘔出咖啡色胃內(nèi)容物一次，量約200ml，囑患者勿暴飲暴食，注意衛(wèi)生，不吃不干凈及過夜的食物。腹瀉：患者于—：—訴腹瀉黃色水樣便3次，量多，囑患者晚上睡覺時蓋好被子，勿著涼，勿吃生冷，刺激性強的食物，飲食清淡。便秘：患者于—：—訴腹脹，三天未解大便，囑患者多飲水，每日飲水量2000ml以上，多吃蔬菜水果，多運動，不睡覺時不要躺著床上。血壓升高：患者于—：—測BP140/90mmHg,囑患者保持情緒穩(wěn)定，勿暴喜暴怒，飲食清淡，勿食含鹽量高的食物，保持睡眠充足，有高血壓病史的要堅持服藥。過敏：患者于—：—訴全身瘙癢，皮膚起紅疹，囑患者瘙癢處勿用手抓，以免抓破皮膚發(fā)生感染，勿用熱水洗澡，以免加重瘙癢感，注意飲食，一旦發(fā)生食物過敏或藥物過敏應(yīng)立即停止服用，并記好名稱，避免以后再次發(fā)生。保持皮膚，床單位及衣物清潔干燥，定時洗澡更衣，養(yǎng)成良好習慣。睡眠差：患者于—：—訴睡不著，入睡困難，應(yīng)保證舒適的睡眠環(huán)境，避免燈光噪音打擾睡眠，囑患者養(yǎng)成定時睡覺的好習慣，白天不要睡太久，不睡覺時勿躺在床上，睡前保持安靜，勿過度興奮。牙痛：患者于—：—訴牙痛，右臉部腫脹，囑患者養(yǎng)成晚上刷牙的好習慣，飯后漱口，睡前避免吃零食，保持牙齒清潔，多飲水，多吃瓜果蔬菜，避免食用上火的食物。1）危重病人開病重當天三班記錄（白晚夜）次日起每天白天記錄至醫(yī)囑停病重為止，病重患者從下病危當天起班班記錄，晚夜間有變化隨時記錄。2）手術(shù)病人術(shù)后連續(xù)交班3天，（手術(shù)當天三班記錄，白晚夜）次日起每天白班記錄晚夜間有變化隨時記錄。3）軀體疾病者記錄在院期間，如患者有任何不適，如發(fā)熱，嘔吐，腹瀉，便秘，血壓升高或降低，頭痛，過敏，水腫等處理后，及時反饋在危重護理記錄單。例如：患者于9:00測BP160/90mmHg,即告知張廣平醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予依那普利10mg口服，1小時后復查血壓，即寫患者于10:00復測BP140/90mmHg,已告知張廣平醫(yī)生。4）患者意外事件的記錄①跌倒摔傷后，腳骨折并打石膏處理的，醫(yī)囑開觀察患者末梢血運情況的，例如寫患者右手石膏外固定良好，末端皮膚溫暖，色澤紅潤，血液循環(huán)良好，班班記錄至停醫(yī)囑拆石膏為止。②自殺③外逃④噎食5）約束記錄表明約束的原因、患者表現(xiàn)、約束部位、約束部位血液循環(huán)、約束帶數(shù)量、患者肢體功能位、床單位、飲水、飲食、排便、每半小時記錄一次，直至解除約束，原則上總約束時間不超過2小時。（見約束單）6）飲食記錄飲食少，不吃給予鼻飼，輸液等。7）特殊檢查的病人記錄如電抽搐。8）心理護理和健康教育，根據(jù)病情的不同階段，因人而異，有針對性的進行心理護理和健康指導。9）精神癥狀的記錄第三篇：病歷書寫病案書寫病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應(yīng)指導實習醫(yī)師進行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應(yīng)附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過去病史