【文章內容簡介】 方奶 ○混合乳 ○ 其他乳品：＿月斷母奶，目前飲食：主食＿：輔食＿。預防接種史：○全程， ○不全程（描述）：家族史：生活環(huán)境：居家（○是 ○否）潮濕，周圍（○有 ○無）工業(yè)污染，周圍（○有○ 無）傳染病流行；家族史：○無，○有（描述）：體格檢查體格檢查：體溫： ℃，脈搏： 次/分，呼吸： 次/分，血壓： mmHg，體重 ㎏， 頭圍 cm，前囟 。營養(yǎng)中等，神志清楚，精神反應可，全身皮膚無皮疹，無色素沉著及脫失斑。皮膚有光澤，彈性好，腹壁皮下脂肪厚度約 。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱外觀無畸形。雙側眼瞼無下垂，眼瞼無浮腫，眼球活動自如，結合膜正常；鞏膜正常，角膜透明； 瞳孔：左 ，右 ；等大等圓，對光反射靈敏。雙側耳廓對稱無畸形，外耳道通暢，無分泌物，雙側乳突區(qū)無壓痛。鼻通氣暢，無分泌物。口唇紅潤，口腔黏膜光滑，口腔無皰疹及潰瘍，咽部無充血，扁桃體未見。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部對稱無畸形，三凹征陰性， 腹式呼吸，雙側肋間隙正常，雙側觸診正常，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感，叩診心界正常，心率 次/分，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音 4 次/分，肛門及外生殖器無畸形。?？茩z查（可重復前內容）：（一）意識和精神狀況：意識：○清楚、○嗜睡、○昏睡、○昏迷，○譫妄；精神狀態(tài)：○佳，○ 差；智力：○正常，○不正常（二）顱神經：（有定位價值或特異性治療，如吞咽障礙必須全套詳細記錄，其它可簡單帶過） ：○靈敏 ○喪失，幻嗅（○無○有）。：視力：粗試：○正常 ○異常；視野：粗試正常；眼底：未查Ⅲ、Ⅳ、ⅡⅤ.動眼神經、滑車神經、 展神經：眼瞼下垂：○有 ○無，瞳孔：直徑 左=右 mm 位置：居中 形狀：圓，眼球震顫：○有 ○無 ，瞳孔對光反射：○靈敏 ○遲鈍○消失。 調節(jié)反射：○正?！甬惓Ｑ矍蜻\動：○向各方向運動不受限 ，異常：（描述）V. 三叉神經：感覺：○正常 ○異常；咀嚼力：○相等○異常（描述）；張口時下頜：○不偏○ 左偏 ○右偏，下頜反射：○亢進 ○正常。Ⅶ面神經：眼裂左=右， 側抬額○等深 ○淺， 側皺眉○對稱 ○淺， 側閉眼○等緊 閉不嚴， 側鼻唇溝○相等 ○淺， 側口角○相等 ○低，鼓腮：○相等 側○松，面肌抽搐○有 ○無，舌前2/3味覺○正常 ○消失。Ⅷ聽神經：聽覺： 側○正常 ○減弱 ○消失）Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神經：軟腭懸雍垂（○居中 ○偏），吞咽（○良好 ○嗆食），發(fā)音（○ 清晰 ○微弱 ○鼻音 ○嘶?。嗪?1/3 味覺（○正常 ○消失），咽反射：○ 正常 ○減弱 ○消失Ⅺ副神經：聳肩 側（○正常 ○減弱 ○不能）；轉頸：○向左= 向右，有力，○異常： 描述Ⅻ舌下神經：伸舌（○居中 ○偏左 ○偏右）。舌肌萎縮：○有 ○無 ， 舌肌震顫○有 ○ 無 ，肌力：○正常 ○異常（三）姿勢、運動、關節(jié)活動： 步態(tài)：姿勢：肌萎縮：○無 ○有； 肌震顫○無 ○有自主運動○協調 ○不協調；不自主運動：○無 ○有（描述 ） 共濟運動檢查：指鼻試驗：○正?！甬惓＃?側），Romberg 征：○陰性 ○陽性跟膝脛試驗：○陰性 ○陽性徒手肌力測評（0Ⅴ級）：肩肘腕指髖膝踝趾左右肌張力：○增高 ○減低 ○不穩(wěn)定改良 Ashworth 肌張力測評（肌張力低的不評）：頸軀干上肢下肢手左右內收肌角足背屈角腘窩角左右關節(jié)活動度（中樞性運動障礙和發(fā)育性疾病填表 1） 表 1：關節(jié)活動度（關節(jié)活動障礙如骨折患者參考表 2）：對累及骨關節(jié)，按視、觸（主要指壓痛，叩擊痛，感覺障礙等）、動（包括肌力測定等）、量（肢體長度，周徑，軸線和關節(jié)活動度等）和特殊試驗順序書寫。必要時，雙側比較，先健側， 后患側；先主動，后被動）表 2：正常關節(jié)活動度 ROM 參考：上肢下肢脊柱肩前屈(0176?！?70176。)髖前屈(0176。～120176。)頸椎前屈(0176?！?5176。)肩后伸(0176。～60176。 )髖后伸(0176。～30176。 )頸椎后伸(0176?！?5176。)肩外展(0176?！?70176。)髖外展(0176?！?0176。 )頸椎側屈(0176?！?5176。)肩水平外展(0176?！?0176。 )髖內收(0176。～35176。 )腰椎前屈(0176?！?0176。)肩水平內收(0176。～130176。)膝屈曲(0176?！?35176。)腰椎后伸(0176。～30176。)肘屈曲(0176。～145176。)踝背屈(0176?！?0176。)腰椎側屈(0176?！?0176。)拇指腕掌關節(jié)踝跖屈(0176?！?0176。)——拇指腕掌關節(jié)踝內翻(0176?！?5176。)——拇食指對掌(可以+,不能踝外翻(0176?！?0176。)——橈側外展(0 ～70 ) 掌側外展(0 ～60 ))（四）反射檢查（正常++、亢進+++、減弱+、消失）（中樞性運動障礙和發(fā)育落后病歷填寫）項目反應項目反應原始反射手握持反射左右保護性伸展反射降落傘左右擁抱反射坐位前方足握持反射側方非對稱性頸緊張反射后方對稱性頸緊張反射深反射肱二頭肌腱反射緊張性迷路反射仰臥位肱三頭肌腱反射俯臥位膝腱反射矯正反射頸矯正反射跟腱反射軀干矯正反射病理反射Babinski（五）脊髓損傷填寫深淺反射檢查（亢進++++、活躍+++、正常++、減弱+、消失）項目反應項目反應淺反射左右深反射左右上 腹 壁 反 射（T78）肱二頭肌腱反射(C5~C6)中腹壁反射（T910）肱三頭肌腱反射(C6~C7)下腹壁反射（T1112）膝腱反射(L2~L4)提睪反射（L1~L2）跟腱反射(S1~S2)跖反射（S1~S2）踝陣攣髕陣攣球肛門反射：○有 ○無 肛門括約肌功能○正常 ○異常感覺平面：左： 右： 運動平面：左： 右：ASIA 損傷分級：○A ○B(yǎng) ○C ○D ○E（六）功能評估（附頁，由專科評估完成，根據功能障礙特點選評估量表，推薦可選評估量表如下：腦癱粗大運動功能分級 GMFCS、粗大運動功能測評 GMFM、精細運動功能測評 FMFM、