【正文】 淺表淋巴結(jié)未能觸及 腫大，頭顱無畸形，未及頭皮血腫及顱骨凹陷，眼險無水腫，鞏膜無黃染。診斷”腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸血癥”1 年余，” 前列腺增生”1 年余，“脂肪肝” 病史 1 年?！?0176。～40176?！?20176。鼻通氣暢，無分泌物。受限；被動屈曲120176。左右旋轉(zhuǎn)30176。頸軟、無抵抗，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大及結(jié)節(jié)，無壓痛。術(shù)中探及左側(cè)股動脈斷裂，給予吻合修復(fù)，手術(shù)順利，術(shù)后病情平穩(wěn)， 傷口愈合良好出院。心前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，心濁音界無擴大， 心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。發(fā)現(xiàn)血壓高半月，最高血壓180/100mmHg，近來口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血壓在130/80mmHg左右。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血水腫，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻通氣暢，口唇紅潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。 廢用手：五個動作均不能完成輔助手C：五個動作能完成1個 輔助手B：五個動作能完成2個 輔助手A：五個動作能完成3個 實用手B：五個動作能完成4個實用手A：五個動作能完成5個8. 平衡功能（0,1,2,3,級）： 2級9. 轉(zhuǎn)移活動：床上翻身：左側(cè)→右側(cè)：獨立 右側(cè)→左側(cè)：獨立臥坐轉(zhuǎn)移：獨立 床椅轉(zhuǎn)移：獨立步行能力： 4級 從地上撿起物品：少部分依賴Holden功能步行分級：0級：病人不能行走或需2人的幫助1級：病人需一人持續(xù)有力的幫助轉(zhuǎn)移重量和平衡2級：病人持續(xù)或間斷需要1人幫助平衡和協(xié)助3級：病人需要一人口頭管理或伴行而無身體上的接觸4級：病人在平面上可獨立步行，但在上臺階、斜面或不平表面時需要幫助5級：病人可獨立地去任何地方10. ADL （BI指數(shù)）85分（進食 10分 轉(zhuǎn)移 15分 修飾 5分 如廁 5分 洗澡 5分 行走 10分 上下樓梯 5分 穿衣10分 大便控制 10分 小便控制 10分）11. ICF:（6個核心條目，按010，0沒問題，10完全有問題） 身體功能b130（能量和驅(qū)力） b152（情感功能） b280（痛覺）活 動 和 參 與 ： d230（日常事務(wù)）d450（步行）（評表現(xiàn)（performance）和能力（capacity） 評估時需要有二級限定值）d455（轉(zhuǎn)移）輔助檢查頭顱MRI（201762 外院）示：雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗。頭顱五官無畸形。左右旋轉(zhuǎn)70176。特殊試驗 （注：依據(jù)疾病類型選擇不同的評估試驗）如浮髕試驗，髕研磨試驗，內(nèi)、外側(cè)半月板擠壓試驗陰性，前、后抽屜試驗，內(nèi)，外側(cè)應(yīng)力試驗等。頭顱外觀無畸形。必要時，雙側(cè)比較，先健側(cè)， 后患側(cè)；先主動，后被動）表 2：正常關(guān)節(jié)活動度 ROM 參考：上肢下肢脊柱肩前屈(0176。 )頸椎側(cè)屈(0176。)踝背屈(0176?？紤]右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，左肺下葉背段小鈣化灶，主動脈管壁鈣化灶，縱膈內(nèi)腔靜脈后淋巴結(jié)腫大并趨于鈣化，雙側(cè)胸腔少量積液， 雙側(cè)胸膜肥厚、粘連，經(jīng)綜合治療(具體不詳) 病情逐漸平穩(wěn)出院，遺留有右側(cè)肢體活動不足靈，言語不利，后間斷在我科住院康復(fù)治療，癥狀逐漸改善，現(xiàn)為求進一步針灸及康復(fù)等治療，門診以“中醫(yī)中風(fēng)，西醫(yī)腦出血后遺癥” 收住入院。舌象:舌質(zhì)紅，苔薄黃。入院癥見:右側(cè)肢體活動不靈，右上肢可自主上抬，右側(cè)聳肩較對側(cè)差，右側(cè)下肢可掛拐緩慢行走，右踝內(nèi)翻，言語稍蹇澀，飲水偶有嗆咳，伴間斷頭暈，面色紅，口苦咽干，否認(rèn)其他不適，納眠差，大便干，1 次/2 日，小便頻數(shù)。病機:上實下虛，上實為肝陽上擾，氣血并走于上，下虛為腎水不足；陰陽失衡，陰虛導(dǎo)致陽亢是為基本病機。4. 藥物治療:控制血壓、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善前列腺、行氣通便、活血化瘀通絡(luò)、改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)、 輔助睡眠等治療。③中頻脈沖電治療，4 部位，分右上肢 2 部位，右下肢 2 部位，各 1 次/日。?？撇轶w:神志清，言語欠流利，理解力可，雙孔等大， 直徑約 2. 0mm, 對光反射靈敏，角膜反射正常，聽力可，飲水偶有嗆咳，右側(cè)咽反射弱， 右側(cè)鼻唇溝稍淺，右側(cè)口角低，伸舌右偏，右側(cè)聳肩較差，右側(cè)上肢近端肌力 IV級，右側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌力 IV 級， 右側(cè)下肢肌力 IV 級， 肌張力稍高，左側(cè)肌力 V 級，肌張力可，肱二、三頭肌腱反射右側(cè)(++)，膝腱反射右側(cè)(+++)，左側(cè)(++)，右側(cè) Babinsi 征(+), 左側(cè)() 。 ， 長安醫(yī)院) 。雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變(2016. 07. 22, 長安醫(yī)院) .③血同型半胱氨酸:Hcy 20. 10 umol/L↑(2016. ，本院)。毛發(fā)肌膚:毛發(fā)花白，皮膚無黃染，全身無浮腫，皮膚無斑、疹、癰、疽、疔、癤等。)——橈側(cè)外展(0 ～70 ) 掌側(cè)外展(0 ～60 ))（四）反射檢查（正常++、亢進+++、減弱+、消失）（中樞性運動障礙和發(fā)育落后病歷填寫）項目反應(yīng)項目反應(yīng)原始反射手握持反射左右保護性伸展反射降落傘左右擁抱反射坐位前方足握持反射側(cè)方非對稱性頸緊張反射后方對稱性頸緊張反射深反射肱二頭肌腱反射緊張性迷路反射仰臥位肱三頭肌腱反射俯臥位膝腱反射矯正反射頸矯正反射跟腱反射軀干矯正反射病理反射Babinski（五）脊髓損傷填寫深淺反射檢查（亢進++++、活躍+++、正常++、減弱+、消失）項目反應(yīng)項目反應(yīng)淺反射左右深反射左右上 腹 壁 反 射（T78）肱二頭肌腱反射(C5~C6)中腹壁反射（T910）肱三頭肌腱反射(C6~C7)下腹壁反射（T1112）膝腱反射(L2~L4)提睪反射（L1~L2）跟腱反射(S1~S2)跖反射（S1~S2）踝陣攣髕陣攣球肛門反射：○有 ○無 肛門括約肌功能○正常 ○異常感覺平面：左： 右： 運動平面：左： 右：ASIA 損傷分級：○A ○B(yǎng) ○C ○D ○E（六）功能評估（附頁，由?？圃u估完成，根據(jù)功能障礙特點選評估量表，推薦可選評估量表如下：腦癱粗大運動功能分級 GMFCS、粗大運動功能測評 GMFM、精細(xì)運動功能測評 FMFM、Peabody 運動發(fā)育量表、Alberta 嬰兒運動量表、平衡功能評估 Berg 平衡量表、日常生活能力量表 ADL、Gesell 智力測評、CDCC 智力測試、大韋氏智力測試、小韋氏智力測試、ABC 孤獨癥家長評定量表、兒童自閉癥評估量表（CARS）、構(gòu)音清晰度評估表、音位對比能力評估表、音位習(xí)得能力評估表、構(gòu)音 50 詞評估表、口部運動功能評估表)。)膝屈曲(0176。 )頸椎后伸(0176。專科檢查（可重復(fù)前內(nèi)容