【正文】 淺表淋巴結(jié)未能觸及 腫大，頭顱無(wú)畸形，未及頭皮血腫及顱骨凹陷，眼險(xiǎn)無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染。診斷”腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸血癥”1 年余，” 前列腺增生”1 年余，“脂肪肝” 病史 1 年?！?0176?！?0176?！?20176。鼻通氣暢，無(wú)分泌物。受限；被動(dòng)屈曲120176。左右旋轉(zhuǎn)30176。頸軟、無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大及結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛。術(shù)中探及左側(cè)股動(dòng)脈斷裂，給予吻合修復(fù)，手術(shù)順利，術(shù)后病情平穩(wěn)， 傷口愈合良好出院。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)心包摩擦感，心濁音界無(wú)擴(kuò)大， 心率66次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。發(fā)現(xiàn)血壓高半月，最高血壓180/100mmHg，近來(lái)口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血壓在130/80mmHg左右。眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)充血水腫，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，鼻通氣暢，口唇紅潤(rùn)，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。 廢用手：五個(gè)動(dòng)作均不能完成輔助手C：五個(gè)動(dòng)作能完成1個(gè) 輔助手B：五個(gè)動(dòng)作能完成2個(gè) 輔助手A：五個(gè)動(dòng)作能完成3個(gè) 實(shí)用手B：五個(gè)動(dòng)作能完成4個(gè)實(shí)用手A：五個(gè)動(dòng)作能完成5個(gè)8. 平衡功能（0,1,2,3,級(jí)）： 2級(jí)9. 轉(zhuǎn)移活動(dòng)：床上翻身：左側(cè)→右側(cè)：獨(dú)立 右側(cè)→左側(cè)：獨(dú)立臥坐轉(zhuǎn)移：獨(dú)立 床椅轉(zhuǎn)移：獨(dú)立步行能力： 4級(jí) 從地上撿起物品：少部分依賴Holden功能步行分級(jí)：0級(jí)：病人不能行走或需2人的幫助1級(jí)：病人需一人持續(xù)有力的幫助轉(zhuǎn)移重量和平衡2級(jí)：病人持續(xù)或間斷需要1人幫助平衡和協(xié)助3級(jí)：病人需要一人口頭管理或伴行而無(wú)身體上的接觸4級(jí)：病人在平面上可獨(dú)立步行，但在上臺(tái)階、斜面或不平表面時(shí)需要幫助5級(jí)：病人可獨(dú)立地去任何地方10. ADL （BI指數(shù)）85分（進(jìn)食 10分 轉(zhuǎn)移 15分 修飾 5分 如廁 5分 洗澡 5分 行走 10分 上下樓梯 5分 穿衣10分 大便控制 10分 小便控制 10分）11. ICF:（6個(gè)核心條目，按010，0沒(méi)問(wèn)題，10完全有問(wèn)題） 身體功能b130（能量和驅(qū)力） b152（情感功能） b280（痛覺(jué)）活 動(dòng) 和 參 與 ： d230（日常事務(wù)）d450（步行）（評(píng)表現(xiàn)（performance）和能力（capacity） 評(píng)估時(shí)需要有二級(jí)限定值）d455（轉(zhuǎn)移）輔助檢查頭顱MRI（201762 外院）示：雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗。頭顱五官無(wú)畸形。左右旋轉(zhuǎn)70176。特殊試驗(yàn) （注：依據(jù)疾病類型選擇不同的評(píng)估試驗(yàn)）如浮髕試驗(yàn)，髕研磨試驗(yàn)，內(nèi)、外側(cè)半月板擠壓試驗(yàn)陰性，前、后抽屜試驗(yàn)，內(nèi)，外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)等。頭顱外觀無(wú)畸形。必要時(shí)，雙側(cè)比較，先健側(cè)， 后患側(cè)；先主動(dòng)，后被動(dòng)）表 2：正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ROM 參考：上肢下肢脊柱肩前屈(0176。 )頸椎側(cè)屈(0176。)踝背屈(0176?？紤]右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，左肺下葉背段小鈣化灶，主動(dòng)脈管壁鈣化灶，縱膈內(nèi)腔靜脈后淋巴結(jié)腫大并趨于鈣化，雙側(cè)胸腔少量積液， 雙側(cè)胸膜肥厚、粘連，經(jīng)綜合治療(具體不詳) 病情逐漸平穩(wěn)出院，遺留有右側(cè)肢體活動(dòng)不足靈，言語(yǔ)不利，后間斷在我科住院康復(fù)治療，癥狀逐漸改善，現(xiàn)為求進(jìn)一步針灸及康復(fù)等治療，門診以“中醫(yī)中風(fēng)，西醫(yī)腦出血后遺癥” 收住入院。舌象:舌質(zhì)紅，苔薄黃。入院癥見(jiàn):右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，右上肢可自主上抬，右側(cè)聳肩較對(duì)側(cè)差，右側(cè)下肢可掛拐緩慢行走，右踝內(nèi)翻，言語(yǔ)稍蹇澀，飲水偶有嗆咳，伴間斷頭暈，面色紅，口苦咽干，否認(rèn)其他不適，納眠差，大便干，1 次/2 日，小便頻數(shù)。病機(jī):上實(shí)下虛，上實(shí)為肝陽(yáng)上擾，氣血并走于上，下虛為腎水不足；陰陽(yáng)失衡，陰虛導(dǎo)致陽(yáng)亢是為基本病機(jī)。4. 藥物治療:控制血壓、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善前列腺、行氣通便、活血化瘀通絡(luò)、改善循環(huán)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、 輔助睡眠等治療。③中頻脈沖電治療，4 部位，分右上肢 2 部位，右下肢 2 部位，各 1 次/日。專科查體:神志清，言語(yǔ)欠流利，理解力可，雙孔等大， 直徑約 2. 0mm, 對(duì)光反射靈敏，角膜反射正常，聽(tīng)力可，飲水偶有嗆咳，右側(cè)咽反射弱， 右側(cè)鼻唇溝稍淺，右側(cè)口角低，伸舌右偏，右側(cè)聳肩較差，右側(cè)上肢近端肌力 IV級(jí)，右側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌力 IV 級(jí)， 右側(cè)下肢肌力 IV 級(jí)， 肌張力稍高，左側(cè)肌力 V 級(jí)，肌張力可，肱二、三頭肌腱反射右側(cè)(++)，膝腱反射右側(cè)(+++)，左側(cè)(++)，右側(cè) Babinsi 征(+), 左側(cè)() 。 ， 長(zhǎng)安醫(yī)院) 。雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變(2016. 07. 22, 長(zhǎng)安醫(yī)院) .③血同型半胱氨酸:Hcy 20. 10 umol/L↑(2016. ，本院)。毛發(fā)肌膚:毛發(fā)花白，皮膚無(wú)黃染，全身無(wú)浮腫，皮膚無(wú)斑、疹、癰、疽、疔、癤等。)——橈側(cè)外展(0 ～70 ) 掌側(cè)外展(0 ～60 ))（四）反射檢查（正常++、亢進(jìn)+++、減弱+、消失）（中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和發(fā)育落后病歷填寫）項(xiàng)目反應(yīng)項(xiàng)目反應(yīng)原始反射手握持反射左右保護(hù)性伸展反射降落傘左右擁抱反射坐位前方足握持反射側(cè)方非對(duì)稱性頸緊張反射后方對(duì)稱性頸緊張反射深反射肱二頭肌腱反射緊張性迷路反射仰臥位肱三頭肌腱反射俯臥位膝腱反射矯正反射頸矯正反射跟腱反射軀干矯正反射病理反射Babinski（五）脊髓損傷填寫深淺反射檢查（亢進(jìn)++++、活躍+++、正常++、減弱+、消失）項(xiàng)目反應(yīng)項(xiàng)目反應(yīng)淺反射左右深反射左右上 腹 壁 反 射（T78）肱二頭肌腱反射(C5~C6)中腹壁反射（T910）肱三頭肌腱反射(C6~C7)下腹壁反射（T1112）膝腱反射(L2~L4)提睪反射（L1~L2）跟腱反射(S1~S2)跖反射（S1~S2）踝陣攣髕陣攣球肛門反射：○有 ○無(wú) 肛門括約肌功能○正常 ○異常感覺(jué)平面：左： 右： 運(yùn)動(dòng)平面：左： 右：ASIA 損傷分級(jí)：○A ○B(yǎng) ○C ○D ○E（六）功能評(píng)估（附頁(yè)，由專科評(píng)估完成，根據(jù)功能障礙特點(diǎn)選評(píng)估量表，推薦可選評(píng)估量表如下：腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí) GMFCS、粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)評(píng) GMFM、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)評(píng) FMFM、Peabody 運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表、Alberta 嬰兒運(yùn)動(dòng)量表、平衡功能評(píng)估 Berg 平衡量表、日常生活能力量表 ADL、Gesell 智力測(cè)評(píng)、CDCC 智力測(cè)試、大韋氏智力測(cè)試、小韋氏智力測(cè)試、ABC 孤獨(dú)癥家長(zhǎng)評(píng)定量表、兒童自閉癥評(píng)估量表（CARS）、構(gòu)音清晰度評(píng)估表、音位對(duì)比能力評(píng)估表、音位習(xí)得能力評(píng)估表、構(gòu)音 50 詞評(píng)估表、口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表)。)膝屈曲(0176。 )頸椎后伸(0176。?？茩z查（可重復(fù)前內(nèi)容