【正文】 患者清洗地毯時(shí)用力過度后突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語不清，無意識(shí)喪失、大小便失禁，家屬急呼 120 送入長(zhǎng)安醫(yī)院急診科就診，經(jīng)顱腦 CT 檢查示左側(cè)外囊腦出血并腦腫脹”，經(jīng)該院神經(jīng)外科會(huì)診后以“腦出血”收住入院，復(fù)查顱腦 CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并輕度腦腫脹，較前變化不著，考慮右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，入院第2 天在局麻下行“左側(cè)微創(chuàng)錐顱顱內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù)、顱內(nèi)壓探條置入術(shù)”，術(shù)后復(fù)查頭顱+ 胸部 CT 示:“左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐顱、顱內(nèi)壓探條置入術(shù)后”改變。雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變(2016. 07. 22, 長(zhǎng)安醫(yī)院) .③血同型半胱氨酸:Hcy 20. 10 umol/L↑(2016. ，本院)。日常生活能力評(píng)分: 95 分，卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表: 3 分， NIHSS 量表評(píng)分: 4 分。體格檢查體溫: . 脈搏: 97 次/分，呼吸: 20 次/分，血壓: 140/83mmHg。腰背四肢:腰背脊柱無畸形，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，關(guān)節(jié)無變形，雙膝關(guān)節(jié)無腫脹，四肢無畸形、 水腫，無手足冰涼、手足心熱等。毛發(fā)肌膚:毛發(fā)花白，皮膚無黃染，全身無浮腫，皮膚無斑、疹、癰、疽、疔、癤等。婚育史:27 歲結(jié)婚，育有 2 男 1 女， 兒女及配偶身體均健康?！案哐獕骸辈∈?3 年，最高血壓 160/ 85mmHg,現(xiàn)口服“苯磺酸氨氯地平片”，血壓控制平穩(wěn)。簡(jiǎn)要病史，包含如下病例特點(diǎn)：1. 現(xiàn)病史（精煉）2. 既往史（與診斷相關(guān)信息）3. 查體4. 輔助檢查（支持診斷或有鑒別意義的檢查結(jié)果） 一、入院診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、問題小結(jié)五、康復(fù)目標(biāo)1. 近期目標(biāo)2. 遠(yuǎn)期目標(biāo)六、診療計(jì)劃中醫(yī)科康復(fù)病例模板入院記錄姓名: 性別: 年齡: 民族: 職業(yè):婚姻狀況： 出生地點(diǎn): 戶口地址: 入院時(shí)間： 記求時(shí)間： 聯(lián)系人: 電話: 發(fā)病節(jié)氣:病史陳述者: 可靠程度:主訴:右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語不利 2 年 6 月。)——橈側(cè)外展(0 ～70 ) 掌側(cè)外展(0 ～60 ))（四）反射檢查（正常++、亢進(jìn)+++、減弱+、消失）（中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和發(fā)育落后病歷填寫）項(xiàng)目反應(yīng)項(xiàng)目反應(yīng)原始反射手握持反射左右保護(hù)性伸展反射降落傘左右擁抱反射坐位前方足握持反射側(cè)方非對(duì)稱性頸緊張反射后方對(duì)稱性頸緊張反射深反射肱二頭肌腱反射緊張性迷路反射仰臥位肱三頭肌腱反射俯臥位膝腱反射矯正反射頸矯正反射跟腱反射軀干矯正反射病理反射Babinski（五）脊髓損傷填寫深淺反射檢查（亢進(jìn)++++、活躍+++、正常++、減弱+、消失）項(xiàng)目反應(yīng)項(xiàng)目反應(yīng)淺反射左右深反射左右上 腹 壁 反 射（T78）肱二頭肌腱反射(C5~C6)中腹壁反射（T910）肱三頭肌腱反射(C6~C7)下腹壁反射（T1112）膝腱反射(L2~L4)提睪反射（L1~L2）跟腱反射(S1~S2)跖反射（S1~S2）踝陣攣髕陣攣球肛門反射：○有 ○無 肛門括約肌功能○正常 ○異常感覺平面：左： 右： 運(yùn)動(dòng)平面：左： 右：ASIA 損傷分級(jí)：○A ○B(yǎng) ○C ○D ○E（六）功能評(píng)估（附頁，由專科評(píng)估完成，根據(jù)功能障礙特點(diǎn)選評(píng)估量表，推薦可選評(píng)估量表如下：腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí) GMFCS、粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)評(píng) GMFM、精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能測(cè)評(píng) FMFM、Peabody 運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表、Alberta 嬰兒運(yùn)動(dòng)量表、平衡功能評(píng)估 Berg 平衡量表、日常生活能力量表 ADL、Gesell 智力測(cè)評(píng)、CDCC 智力測(cè)試、大韋氏智力測(cè)試、小韋氏智力測(cè)試、ABC 孤獨(dú)癥家長(zhǎng)評(píng)定量表、兒童自閉癥評(píng)估量表（CARS）、構(gòu)音清晰度評(píng)估表、音位對(duì)比能力評(píng)估表、音位習(xí)得能力評(píng)估表、構(gòu)音 50 詞評(píng)估表、口部運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表)。)——拇指腕掌關(guān)節(jié)踝內(nèi)翻(0176。)腰椎側(cè)屈(0176。)肘屈曲(0176。)膝屈曲(0176。 )腰椎前屈(0176。)肩水平外展(0176。)髖外展(0176。 )頸椎后伸(0176。)肩后伸(0176。)髖前屈(0176。Ⅷ聽神經(jīng)：聽覺： 側(cè)○正常 ○減弱 ○消失）Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神經(jīng)：軟腭懸雍垂（○居中 ○偏），吞咽（○良好 ○嗆食），發(fā)音（○ 清晰 ○微弱 ○鼻音 ○嘶啞），舌后 1/3 味覺（○正常 ○消失），咽反射：○ 正常 ○減弱 ○消失Ⅺ副神經(jīng)：聳肩 側(cè)（○正常 ○減弱 ○不能）；轉(zhuǎn)頸：○向左= 向右，有力，○異常： 描述Ⅻ舌下神經(jīng)：伸舌（○居中 ○偏左 ○偏右）。?？茩z查（可重復(fù)前內(nèi)容）：（一）意識(shí)和精神狀況：意識(shí)：○清楚、○嗜睡、○昏睡、○昏迷，○譫妄；精神狀態(tài)：○佳，○ 差；智力：○正常，○不正常（二）顱神經(jīng)：（有定位價(jià)值或特異性治療，如吞咽障礙必須全套詳細(xì)記錄，其它可簡(jiǎn)單帶過） ：○靈敏 ○喪失，幻嗅（○無○有）。胸部對(duì)稱無畸形，三凹征陰性， 腹式呼吸，雙側(cè)肋間隙正常，雙側(cè)觸診正常，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。雙側(cè)耳廓對(duì)稱無畸形，外耳道通暢，無分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛。皮膚有光澤，彈性好，腹壁皮下脂肪厚度約 。＿月笑出聲，＿月無意識(shí)發(fā) ba、ma 音，＿月有意識(shí)叫爸爸、媽媽。3. 肌力：左側(cè)髂腰肌IV級(jí)，余大致正常 39 4. 肌張力(Ashworth)5. 平衡功能6. 步行能力： （BI指數(shù)）:（6個(gè)核心條目，按010，0沒問題，10完全有問題）身體功能b130（能量和驅(qū)力） C P b152（情感功能） C P b280（痛覺）C P活動(dòng)和參與：d230（日常事務(wù)）C P d450（步行）C P d455（轉(zhuǎn)移）C P輔助檢查左股骨、左膝 x 線片（201762 外院）示：左股骨干骨折術(shù)后改變，左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙未見明顯異常。伸—30176。內(nèi)旋30176。主動(dòng)前屈0176。外展45176。左右側(cè)傾 30176。觸（叩） L3,4,5, S1 棘突壓痛陽性，叩擊痛陽性，右側(cè)腰椎旁壓痛，叩擊痛陽性 動(dòng) （肌力評(píng)定，評(píng)測(cè)方法見附件三）頸屈、伸肌力V級(jí)，軀干屈肌、伸肌IV級(jí) 量 （關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，方法見附件二） 頸椎前屈、后伸45176。?？魄闆r：按（1）視，（2）觸（主要指壓痛，叩擊痛，感覺障礙等），（3）動(dòng)（包括肌力測(cè)定等），（4） 量（肢體長(zhǎng)度，周徑，軸線和關(guān)節(jié)活動(dòng)度等）和（5）特殊試驗(yàn) 順序書寫。腹平，觸軟，無壓痛及反跳痛，Murphy’s征陰性，肝脾肋下未及，肝脾臟叩診正常， 移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。外耳道無異常分泌