【正文】 級踝關(guān)節(jié) Ⅴ級趾關(guān)節(jié) Ⅴ 級5. 肌張力(Ashworth)上肢：正常6. Brunnstrom運動功能： 上肢：正常手：正常5級手：正常下肢：正常下肢：正常7. 手功能： 左手：實用手B 右手：實用手B五個動作包括：（1）患手固定紙張，健手使用剪刀；（2）患手拿錢包，健手使用錢包；（3）患手懸空10秒鐘以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系紐扣。sGordon39。雙下肢無水腫。心前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，心濁音界無擴大， 心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。頭顱五官無畸形。體格檢查查體：℃，脈搏66次/分，呼吸16次/分，血壓100/76mmHg。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì) 接觸史。發(fā)現(xiàn)血壓高半月，最高血壓180/100mmHg，近來口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血壓在130/80mmHg左右。既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、 瘧疾等傳染病史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。已戒煙17年，偶少量飲酒。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常 面容，自主體位，查體合作，神志清楚。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血水腫，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻通氣暢，口唇紅潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。腹平，觸軟，無壓痛及反跳痛，Murphy’ s征陰性，肝脾肋下未及，肝脾臟叩診正常，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。 29 ?？魄闆r：意識：清楚言語語言：（包括失語癥分類，言語功能）構(gòu)音障礙智能： 理解力：正常 定向力：正常 記憶力：正常 計算力：I. 嗅： 左=右 粗試正常II. 視敏度：左=右 粗試正常 視野：右=左 粗試正常 眼底：未查III. 動眼神經(jīng) ： 瞼下垂：無 眼球位置： 居中 復(fù)視：無瞳孔：直徑 左=右3mm 位置 居中 形狀 圓 眼球震顫 ：無光反射 直接：左 靈敏 右 靈敏 間接：左 靈敏 右 靈敏 調(diào)節(jié)反射：正常眼球運動：向各方向運動不受限V. 三叉：感覺 正常 角膜反射：左=右 靈敏咀嚼力：相等 肌萎縮：無 張口下頜：不偏 下頜反射：：眼裂：左=右 抬額：等深 皺眉：等深 閉眼：相等 鼻唇溝：對稱露齒：對稱 口角：正常 鼓腮：正常 口哨：能 味覺：正常 面肌抽搐：無VIII. 聽：聽敏度：右=左 正常 Rinne氏試驗 右 氣導(dǎo)大于骨導(dǎo) 左 氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)Weber氏試驗 居中IX. 舌咽 ： 軟腭懸雍垂：居中 吞咽：良好 發(fā)音：清 咽反射：靈敏XI. 副：聳肩：右=左 有力 轉(zhuǎn)頸：向右=向左 有力XII 舌下：伸舌：居中 肌力：右=左 有力 肌萎縮：無 舌肌纖顫： 右利手 步態(tài)正常 姿勢正常 無畸形肌力：右：肩關(guān)節(jié) IV 級 肘關(guān)節(jié) IV 級 腕關(guān)節(jié) IV 級 指關(guān)節(jié) IV 級髖關(guān)節(jié) IV級膝關(guān)節(jié) IV級踝關(guān)節(jié) IV級趾關(guān)節(jié) IV 級左：肩關(guān)節(jié) Ⅴ級肘關(guān)節(jié) Ⅴ級腕關(guān)節(jié) Ⅴ級指關(guān)節(jié) Ⅴ 級髖關(guān)節(jié) Ⅴ級膝關(guān)節(jié) Ⅴ級踝關(guān)節(jié) Ⅴ級趾關(guān)節(jié) Ⅴ 級肌營養(yǎng)：正常肌張力：正常不自主運動：無共濟運動： 指鼻試驗：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn) 指指：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn)指示：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn) 輪替：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn)回縮：右=左 正常 跟膝脛：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn)Romberg征： （）：淺感覺：正常深感覺：正常復(fù)合覺：正常淺反射： 右 左腹壁反射：上 + +中 + +下 + +提睪反射： + +肛門反射： + +深反射： 右 左肱二頭?。?++ ++肱三頭?。?++ ++橈反射： ++ ++膝腱反射： ++ ++跟腱反射： ++ ++右 左Hoffmann39。sChaddock39。 廢用手：五個動作均不能完成輔助手C：五個動作能完成1個 輔助手B：五個動作能完成2個 輔助手A：五個動作能完成3個 實用手B：五個動作能完成4個實用手A：五個動作能完成5個8. 平衡功能（0,1,2,3,級）： 2級9. 轉(zhuǎn)移活動：床上翻身：左側(cè)→右側(cè)：獨立 右側(cè)→左側(cè)：獨立臥坐轉(zhuǎn)移：獨立 床椅轉(zhuǎn)移：獨立步行能力： 4級 從地上撿起物品：少部分依賴Holden功能步行分級：0級：病人不能行走或需2人的幫助1級：病人需一人持續(xù)有力的幫助轉(zhuǎn)移重量和平衡2級：病人持續(xù)或間斷需要1人幫助平衡和協(xié)助3級：病人需要一人口頭管理或伴行而無身體上的接觸4級：病人在平面上可獨立步行，但在上臺階、斜面或不平表面時需要幫助5級：病人可獨立地去任何地方10. ADL （BI指數(shù)）85分（進食 10分 轉(zhuǎn)移 15分 修飾 5分 如廁 5分 洗澡 5分 行走 10分 上下樓梯 5分 穿衣10分 大便控制 10分 小便控制 10分）11. ICF:（6個核心條目，按010，0沒問題，10完全有問題） 身體功能b130（能量和驅(qū)力） b152（情感功能） b280（痛覺）活 動 和 參 與 ： d230（日常事務(wù)）d450（步行）（評表現(xiàn)（performance）和能力（capacity） 評估時需要有二級限定值）d455（轉(zhuǎn)移）輔助檢查頭顱MRI（201762 外院）示：雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔?！，F(xiàn)為術(shù)后三周，患者感左下肢活動受限，為進一步治療，遂來我院，門診以 “左股骨干骨折術(shù)后”之診斷收住我科。個人史：生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物 質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史，無冶游史。體格檢查查體：℃，脈搏66次/分，呼吸16次/分，血壓100/76mmHg。頭顱五官無畸形。胸廓 對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫相等，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。脊柱四肢無 畸形，雙下肢無水腫。正式版本紅色字體均省略。左右旋轉(zhuǎn)70176。特殊試驗 （注：依據(jù)疾病類型選擇不同的評估試驗，具體方法見附件一）椎間孔擠壓與分離試驗（+），臂叢牽拉試驗（+），直腿抬高試驗（+） “4”字征（+） （注：上肢按肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，指關(guān)節(jié)順序描述； 下肢按髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，順序描述；ROM按主動和被動分別記錄）是否做成表格式？視 左手掌魚際肌萎縮，呈“爪形手”觸（叩）左前臂下段及左手背尺側(cè)，環(huán)指尺側(cè)及小指淺感覺減退 動（肌力評定） 上肢 肩關(guān)節(jié)屈、伸、水平外展、內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋肌力 V 級； 肘關(guān)節(jié)屈、伸肌力 V級；前臂旋前、旋后肌力 V級；腕關(guān)節(jié)屈、伸肌力 V級 下肢 髖關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋和內(nèi)旋肌力 V級；膝關(guān)節(jié)屈、伸肌力 V級；踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈肌力 V 級 量 肢體長度： 左下肢較右下肢短縮5cm 肢體周徑： 左大腿腫脹最明顯平面周徑25cm， 右側(cè)20cm 肢體軸線：左膝外翻 關(guān)節(jié)活動度測量 左髖關(guān)節(jié) 被動前屈125176。內(nèi)旋45176