【正文】 行走 10分 上下樓梯 5分 穿衣10分 大便控制 10分 小便控制 10分）11. ICF:（6個(gè)核心條目，按010，0沒問題，10完全有問題） 身體功能b130（能量和驅(qū)力） b152（情感功能） b280（痛覺）活 動(dòng) 和 參 與 ： d230（日常事務(wù)）d450（步行）（評(píng)表現(xiàn)（performance）和能力（capacity） 評(píng)估時(shí)需要有二級(jí)限定值）d455（轉(zhuǎn)移）輔助檢查頭顱MRI（201762 外院）示：雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗。初步診斷： （疾病診斷）右側(cè)輕偏癱（功能診斷） 構(gòu)音障礙（功能診斷）（極高危）醫(yī)師簽名：注：紅色字體在病例中不顯示入院記錄姓名：性別：年齡：民族： 婚姻：籍貫：職業(yè)：入院時(shí)間：病史陳述者：可靠性：記錄時(shí)間：主訴：砸傷致左下肢疼痛、活動(dòng)受限3周現(xiàn)病史：患者3周前于單位干活時(shí)被重物砸傷左下肢，即感左大腿疼痛、活動(dòng)受限。急送至我院就診，行X線等檢查后診斷為“左股骨干骨折”，收住骨纖維外科，急診行“骨折切開復(fù)位內(nèi)固定及軟組織探查術(shù)”。術(shù)中探及左側(cè)股動(dòng)脈斷裂，給予吻合修復(fù)，手術(shù)順利，術(shù)后病情平穩(wěn)， 傷口愈合良好出院。現(xiàn)為術(shù)后三周，患者感左下肢活動(dòng)受限，為進(jìn)一步治療，遂來我院，門診以 “左股骨干骨折術(shù)后”之診斷收住我科。發(fā)病以來，神志清，精神、食納尚可，大小便如常。既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、 瘧疾等傳染病史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物 質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史，無冶游史?；颊邽檗r(nóng)民工，長 年于建筑工地從事搬運(yùn)工作?；橛罚哼m齡婚育，育有3子1女，配偶及子女體健。 家族史：有“高血壓、腦?！奔易迨贰ｓw格檢查查體：℃，脈搏66次/分，呼吸16次/分，血壓100/76mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常 面容，自主體位，查體合作，神志清楚。全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無畸形。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血水腫，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，直接， 間接對(duì)光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻通氣暢，口唇紅潤，咽部無充血，扁 桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中，甲狀腺無腫大及結(jié)節(jié)，無壓痛。胸廓 對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫相等，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心 前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，心濁音界無擴(kuò)大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛及反跳痛，Murphy’s征陰性，肝脾肋下未及，肝脾臟叩診正常， 移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。肛門、外生殖器未見明顯異常。脊柱四肢無 畸形，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，大小便機(jī)能正常。專科情況：按（1）視，（2）觸（主要指壓痛，叩擊痛，感覺障礙等），（3）動(dòng)（包括肌力測定等），（4） 量（肢體長度，周徑，軸線和關(guān)節(jié)活動(dòng)度等）和（5）特殊試驗(yàn) 順序書寫。先健側(cè)，后患側(cè)；先主動(dòng)，后被動(dòng)。正式版本紅色字體均省略。視 脊柱無畸形，呈生理彎曲（或側(cè)凸，后凸畸形） 術(shù)后患者需記錄傷口情況：如項(xiàng)部可見一縱行15cm長手術(shù)疤痕，傷口I級(jí)愈合，未見紅腫，無滲出，無竇道形成，局部有無肌肉萎縮。觸（叩） L3,4,5, S1 棘突壓痛陽性，叩擊痛陽性，右側(cè)腰椎旁壓痛，叩擊痛陽性 動(dòng) （肌力評(píng)定，評(píng)測方法見附件三）頸屈、伸肌力V級(jí)，軀干屈肌、伸肌IV級(jí) 量 （關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，方法見附件二） 頸椎前屈、后伸45176。，左右側(cè)屈45176。，左右旋轉(zhuǎn)70176。，胸腰椎前屈90， 后伸30176。，左右側(cè)傾 30176。，左右旋轉(zhuǎn)30176。特殊試驗(yàn) （注：依據(jù)疾病類型選擇不同的評(píng)估試驗(yàn)，具體方法見附件一）椎間孔擠壓與分離試驗(yàn)（+），臂叢牽拉試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)（+） “4”字征（+） （注：上肢按肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，指關(guān)節(jié)順序描述； 下肢按髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，順序描述；ROM按主動(dòng)和被動(dòng)分別記錄）是否做成表格式？視 左手掌魚際肌萎縮，呈“爪形手”觸（叩）左前臂下段及左手背尺側(cè)，環(huán)指尺側(cè)及小指淺感覺減退 動(dòng)（肌力評(píng)定） 上肢 肩關(guān)節(jié)屈、伸、水平外展、內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋肌力 V 級(jí)； 肘關(guān)節(jié)屈、伸肌力 V級(jí)；前臂旋前、旋后肌力 V級(jí)；腕關(guān)節(jié)屈、伸肌力 V級(jí) 下肢 髖關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋和內(nèi)旋肌力 V級(jí)；膝關(guān)節(jié)屈、伸肌力 V級(jí)；踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈肌力 V 級(jí) 量 肢體長度： 左下肢較右下肢短縮5cm 肢體周徑： 左大腿腫脹最明顯平面周徑25cm， 右側(cè)20cm 肢體軸線：左膝外翻 關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量 左髖關(guān)節(jié) 被動(dòng)前屈125176。，后伸15176。，外展45176。，內(nèi)收35176。，內(nèi)旋45176。，外旋45176。主動(dòng)前屈0176。，后伸0176。，外展30176。，內(nèi)收30176。，內(nèi)旋30176。，外旋30176。特殊試驗(yàn) （注：依據(jù)疾病類型選擇不同的評(píng)估試驗(yàn)）如浮髕試驗(yàn)，髕研磨試驗(yàn)，內(nèi)、外側(cè)半月板擠壓試驗(yàn)陰性，前、后抽屜試驗(yàn)，內(nèi)，外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)等。功能評(píng)估：1. 疼痛（VAS評(píng)分）：8分2. 關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：肘關(guān)節(jié) 主動(dòng)屈曲60176。，伸—30176。受限；被動(dòng)屈曲120176。，被動(dòng)伸10176。受限。3. 肌力：左側(cè)髂腰肌IV級(jí)，余大致正常 39 4. 肌張力(Ashworth)5. 平衡功能6. 步行能力： （BI指數(shù)）:（6個(gè)核心條目，按010，0沒問題，10完全有問題）身體功能b130（能量和驅(qū)力） C P b152（情感功能） C P b280（痛覺）C P活動(dòng)和參與：d230（日常事務(wù)）C P d450（步行）C P d455（轉(zhuǎn)移）C P輔助檢查左股骨、左膝 x 線片（201762 外院）示：左股骨干骨折術(shù)后改變，左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙未見明顯異常。初步診斷： 左股骨干骨折術(shù)后（疾病診斷）左髖關(guān)節(jié)ROM下降（功能診斷） 疼痛（功能診斷）步態(tài)異常（功能診斷）醫(yī)師簽名：注：紅色字體在病例中不顯示兒童康復(fù)病例模板姓名： 性別: 年齡： 出生： 年 月 日籍貫： 戶口地址： 國籍： 家庭地址：出生地： 民族： 郵編：病史陳述者： 關(guān)系： 可靠程度: ○可靠，○僅供參考聯(lián)系人 電話：入院日期： 年 月 日 時(shí) 分記錄日期： 年 月 日 時(shí) 分主 訴 ： 現(xiàn)病史： 既往史：個(gè)人史：母孕期健康或疾病情況：○體健，○異常（描述）：生產(chǎn)史：第＿胎第＿產(chǎn)，孕＿周產(chǎn)，出生體重＿kg，孕婦年齡＿歲，產(chǎn)式：○經(jīng)陰道分娩，○剖 腹產(chǎn)。出生時(shí)窒息：○有，○無，Apgar 評(píng)分 1min ＿、5min＿、10min＿ 。其他（如果有，描述）： 生長發(fā)育史：＿月抬頭，＿月翻身月，＿月獨(dú)坐，＿月爬行， ＿月獨(dú)站，＿月獨(dú)走，＿月伸手抓物，＿月物體由一手換至另一手，＿月拇食指相對(duì)拾物。＿月笑出聲，＿月無意識(shí)發(fā) ba、ma 音，＿月有意識(shí)叫爸爸、媽媽。喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式：○人乳 ○配