泌尿系結石病歷模板-文庫吧
2025-07-18 20:23 本頁面
【正文】 81003 10：30 首次病程記錄患者馬蘇米，女，48歲，因“左側腰腹部疼痛伴惡心、嘔吐11+小時?！比朐?。病例特點：患者為中年女性，起病急，病程短，患者長期飲水量較少，小便色黃。 主要癥狀：左側腰腹部疼痛，伴惡心、嘔吐。查體：T：℃ P：64次/分 R：17次/分 BP：110/80mmHg心肺檢查無異常，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，肝脾肋下未及，全腹未捫及異常包塊，雙腎區(qū)叩痛（+），雙側腹直肌外緣與肋弓交點處及雙側髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（+），以左側為甚，無反跳痛，墨菲氏征（+），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛（+），移動性濁音㈠，腸鳴音34次/分。輔助檢查：泌尿系彩超示：雙腎結石，雙側輸尿管結石；余待完善。初步診斷：泌尿系結石；膽囊炎。診斷依據：1）患者為中年女性，起病急，病程短，患者長期飲水量較少，小便色黃。2） 主要癥狀：雙側腰腹部疼痛，并放射至同側腹股溝處，伴尿頻、尿急、打嗝、反酸、口干、口苦等。3）查體：T：℃ P：80次/分 R：17次/分 BP：120/70mmHg心肺檢查無異常，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，肝脾肋下未及，全腹未捫及異常包塊，雙腎區(qū)叩痛（+），雙側腹直肌外緣與肋弓交點處及雙側髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（+），以左側為甚，無反跳痛，墨菲氏征（+），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛（+），移動性濁音㈠，腸鳴音34次/分。4）輔助檢查：住院泌尿系彩超示：雙腎結石，左腎積水，雙側輸尿管結石；肝膽胰脾彩超示：膽囊壁增厚；余待查。5）8年前因“口感、口苦、右上腹部疼痛”就診于“格爾木市人民醫(yī)院”確診為“膽囊炎”病史，給予阿莫西林膠囊及消炎利膽片等藥物口服2月后病情好轉，近來無明顯不適。鑒別診斷：胃十二指腸潰瘍急性穿孔：疼痛開始為上腹部，后累及全腹，疼痛為持續(xù)性刀割樣疼，全腹壓痛、反跳痛，X線腹部透視可見隔下游離氣體。腸梗阻：以腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便為主癥，并伴腸鳴音亢進或消失。經腹部x線片檢查可見腸腔明顯擴張與多個液平面，不難鑒別。診療計劃：1）急診行體外沖擊波碎石術；完善相關輔助檢查；2）術后給予消炎、利尿、補鉀、堿化尿液等相關治療； 3）請示上級醫(yī)師診治；4）密切觀察患者病情變化。 郭 凱 20181003 10:03 體外沖擊波碎石術記錄經詳細詢問病史，排除體外沖擊波治療禁忌癥，告知患者體外碎石術風險及相關注意事項，經患者同意后，待其膀胱充盈后，囑患者取仰臥位，B超示左側輸尿管上、粗定位，細定位，凍結圖像，主機下移皮囊進水，升高電壓，調至呼吸自動追蹤焦點，觸發(fā)電極，開始碎石，碎至B超下可見結石細小散開；患者訴疼痛緩解，無其他明顯不適，安返病室。術后給予消炎、堿化尿液、補鉀等藥物治療，囑患者多飲水多排尿并觀察排石情況。 郭凱20181003 18:00 患者于17:10突然出現(xiàn)左側腰腹部劇烈疼痛，難以忍受，囑其倒立后癥狀仍未緩解，故于17：30給予止痛藥：氯諾昔康針8mg肌注，半小時后疼痛緩解，余未訴其他明顯不適，查：生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)嚴密觀察患者病情變化。 郭凱20181004 08:30 周磊主治醫(yī)師查房記錄今日上午隨周磊主治醫(yī)師查房，經主管醫(yī)師回報病情及異常輔助檢查結果，并詳細詢問病史及仔細查體后指出：患者經體外沖擊波碎石術后，患者
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