泌尿系結(jié)石病歷模板(已修改)
2025-08-14 20:23 本頁面
【正文】 . . . .入 院 記 錄姓 名：馬蘇米出 生 地：青海民和性 別：女性婚 姻 狀 況:已婚年 齡：48歲入 院 日 期：20181003 09：30民 族：回族記 錄 日 期：20181003 11：50 職 業(yè)：農(nóng)民病 史 陳 述 者：患者本人（可靠）主 訴：左側(cè)腰腹部疼痛伴惡心、嘔吐11+小時。現(xiàn)病史：患者于11+小時前活動后突然出現(xiàn)左側(cè)腹部疼痛，疼痛牽扯至同側(cè)腰部，隨即伴惡心、嘔吐等癥狀，嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約50ml左右。無畏寒、發(fā)熱，無尿頻、尿急及肉眼血尿，無心慌、胸悶、頭暈、頭痛等，經(jīng)休息后癥狀未緩解，立即前往“格爾木健橋醫(yī)院”診斷為“泌尿系結(jié)石”，未予治療，隨來我院治療，門診以 “泌尿系結(jié)石”收住入院。自發(fā)病來患者神志清，精神差、未進(jìn)食，大便正常，體重未見明顯減輕。既往史：8年前因“口感、口苦、右上腹部疼痛”就診于“格爾木市人民醫(yī)院”確診為“膽囊炎”病史，給予阿莫西林膠囊及消炎利膽片等藥物口服2月后病情好轉(zhuǎn)，近來無明顯不適。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)藥物食物過敏史；否認(rèn)外傷史；否認(rèn)輸血及血制品使用史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于原籍，長期居住于諾木洪，無疫區(qū)旅居史，生活規(guī)律，平時無飲酒吸煙嗜好，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史，無重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)史及婚育史：14Y 5D/2830D 20180917，平素月經(jīng)量多，無痛經(jīng)史及血塊，白帶量適中，無異味，適齡結(jié)婚，婚后育有4子1女，夫妻關(guān)系和睦，現(xiàn)配偶及子女均體健。 家族史：父母已故，父親死因不詳，母親6年前因食道癌去世，否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病病史。 體 格 檢 查T：℃ P：64次/分 R：17次/分 BP：110/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神較差，扶入病房，自動體位，急性痛苦面容，查體合作，神清語晰。全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱五官無畸形。雙側(cè)眼瞼輕度浮腫，無下垂，眼瞼活動正常，眼球活動正常，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳、鼻道無分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，舌無畸形，舌質(zhì)紅潤，伸舌無偏斜。咽后壁色紅潤，無分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無腫大、充血。頸部外觀對稱，無強(qiáng)直。頸靜脈無充盈。肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈無異常搏動。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大、無壓痛、結(jié)節(jié)。胸廓對稱無畸形，呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動左右對稱，肋間隙正常。無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，，強(qiáng)度正常，心界叩診無擴(kuò)大，心率：64次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。（腹部情況見?？撇轶w）。脊柱、四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、活動自如，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙下肢無水腫，各生理反射對稱存在，病理性反射未引出。 ?？撇轶w：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，肝脾肋下未及，全腹未捫及異常包塊，雙腎區(qū)叩痛（+），雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處及雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（+），以左側(cè)為甚，無反跳痛，墨菲氏征（+），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛（+），移動性濁音㈠，腸鳴音34次/分。輔 助 檢 查住院泌尿系彩超示：雙腎結(jié)石，左腎積水，雙側(cè)輸尿管結(jié)石；肝膽胰脾彩超示：膽囊壁增厚；余待查。 初步診斷： 20181004補(bǔ)充診斷： 泌尿系結(jié)石 病毒性乙型肝炎 膽囊炎 郭凱 郭凱201
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