急性扁桃體炎病歷模板-wenkub
2023-05-29 00:35:35 本頁(yè)面
【正文】 2017827 11:00 首次病程記錄 患兒****，男，6歲，以“咽痛，乏力2天”為主訴入院。生理反射存在，病理反射未引出。心前區(qū)無(wú)隆起，觸無(wú)震顫，叩診心界不大，心率80次/分，律齊，未聞及雜音，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。鼻腔通氣良好，無(wú)膿涕，各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)。個(gè)人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳?，F(xiàn)病史：患者于2天前受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸氣促，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科?；颊咂鸩?lái)神志清，精神可，飲食佳，睡眠安，大便小便正常。出生時(shí)無(wú)窒息、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，生長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)家族史：父母均體健，否認(rèn)家族中有傳染性及遺傳性疾病史。周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。視嗅聽(tīng)覺(jué)正常，唇發(fā)紺，牙列整齊，口腔粘膜紅潤(rùn)，無(wú)潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無(wú)糜爛面。腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，聽(tīng)診腸鳴音3次/分。專(zhuān)科檢查 神志清，精神差，口腔粘膜紅潤(rùn)，無(wú)潰瘍，咽部充血，扁桃體III度腫大，無(wú)糜爛面?；颊哂?天前受涼后開(kāi)始出現(xiàn)咽痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，全身乏力，頭昏， ，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸氣促，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)?？谇徽衬ぜt潤(rùn)，無(wú)潰瘍，咽部充血
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