【正文】 神經康復病例模板入院記錄姓名： 性別：年齡：民族： 婚姻：籍貫： 職業(yè)：入院時間：病史陳述者：可靠性：記錄時間：主訴：言語不利伴右側肢體無力半月現(xiàn)病史：半月前無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，自覺舌頭發(fā)硬，吐字費力，伴右側肢體無力，右手持物不穩(wěn)，右下肢可平地行走，上下樓梯困難，自覺頭悶、頭脹，頭腦不清晰，無天旋地轉、 惡心嘔吐，無吞咽困難、飲水嗆咳，無大小便障礙，于當?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI示“雙側側腦室旁多發(fā)腔梗”，門診以“腦梗死”收入我科，發(fā)病以來，神志清，精神、食納尚可，大小便如常。發(fā)現(xiàn)血壓高半月，最高血壓180/100mmHg，近來口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血壓在130/80mmHg左右。既往史：平素身體健康狀況一般，否認冠心病、糖尿病等慢性病史,否認肝炎、結核、傷寒、 瘧疾等傳染病史，否認外傷及輸血史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史。否認疫區(qū)、疫水接觸史，否認特殊化學品及放射性物質 接觸史。已戒煙17年，偶少量飲酒?；橛罚哼m齡婚育，育有3子1女，配偶及子女體健。 家族史：有“高血壓、腦梗”家族史。體格檢查查體：℃，脈搏66次/分，呼吸16次/分，血壓100/76mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常 面容，自主體位，查體合作，神志清楚。全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹。全身淺表淋巴結未及腫大。頭顱五官無畸形。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結膜無充血水腫，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻通氣暢，口唇紅潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸動脈搏動正常， 氣管居中，甲狀腺無腫大及結節(jié)，無壓痛。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫相等，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，心濁音界無擴大， 心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛及反跳痛，Murphy’ s征陰性，肝脾肋下未及，肝脾臟叩診正常，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。 脊柱、四肢無畸形，活動正常。肛門、外生殖器未見明顯異常。雙下肢無水腫。 29 ?？魄闆r：意識：清楚言語語言：（包括失語癥分類，言語功能）構音障礙智能： 理解力：正常 定向力：正常 記憶力：正常 計算力：I. 嗅： 左=右 粗試正常II. 視敏度：左=右 粗試正常 視野：右=左 粗試正常 眼底：未查III. 動眼神經 ： 瞼下垂：無 眼球位置： 居中 復視：無瞳孔：直徑 左=右3mm 位置 居中 形狀 圓 眼球震顫 ：無光反射 直接：左 靈敏 右 靈敏 間接：左 靈敏 右 靈敏 調節(jié)反射：正常眼球運動：向各方向運動不受限V. 三叉：感覺 正常 角膜反射：左=右 靈敏咀嚼力：相等 肌萎縮：無 張口下頜：不偏 下頜反射：：眼裂：左=右 抬額：等深 皺眉：等深 閉眼：相等 鼻唇溝：對稱露齒：對稱 口角：正常 鼓腮：正常 口哨：能 味覺：正常 面肌抽搐：無VIII. 聽：聽敏度：右=左 正常 Rinne氏試驗 右 氣導大于骨導 左 氣導大于骨導Weber氏試驗 居中IX. 舌咽 ： 軟腭懸雍垂：居中 吞咽：良好 發(fā)音：清 咽反射：靈敏XI. 副：聳肩：右=左 有力 轉頸：向右=向左 有力XII 舌下：伸舌：居中 肌力：右=左 有力 肌萎縮：無 舌肌纖顫： 右利手 步態(tài)正常 姿勢正常 無畸形肌力：右：肩關節(jié) IV 級 肘關節(jié) IV 級 腕關節(jié) IV 級 指關節(jié) IV 級髖關節(jié) IV級膝關節(jié) IV級踝關節(jié) IV級趾關節(jié) IV 級左：肩關節(jié) Ⅴ級肘關節(jié) Ⅴ級腕關節(jié) Ⅴ級指關節(jié) Ⅴ 級髖關節(jié) Ⅴ級膝關節(jié) Ⅴ級踝關節(jié) Ⅴ級趾關節(jié) Ⅴ 級肌營養(yǎng)：正常肌張力：正常不自主運動：無共濟運動： 指鼻試驗：右 準 左 準 指指：右 準 左 準指示：右 準 左 準 輪替：右 準 左 準回縮：右=左 正常 跟膝脛：右 準 左 準Romberg征： （）：淺感覺：正常深感覺：正常復合覺：正常淺反射： 右 左腹壁反射：上 + +中 + +下 + +提睪反射： + +肛門反射： + +深反射： 右 左肱二頭?。?++ ++肱三頭肌： ++ ++橈反射： ++ ++膝腱反射： ++ ++跟腱反射： ++ ++右 左Hoffmann39。s病理反射：右左Babinski39。s+Oppenheim39。sGordon39。sChaddock39。s頸強直：（） Kerning39。s征：（） Brudziski39。s征：（） ：皮膚營養(yǎng)：膚色：正常 毛發(fā)：正常 溫度：正常 水腫：無 泌汗：正常褥瘡或營養(yǎng)性潰瘍：無 皮膚劃痕試驗：（） Horner征：（）大小便機能：正常 遺尿：無 肛門括約?。海?. 言語語言功能：構音障礙（失語？何類失語？構音？）2. 吞咽功能（洼田飲水試驗）：5分3. 認知功能(根據理解力、定向力、記憶力、計算力（1007=，連減5次得出結論）：正常4. 肌力右：肩關節(jié) IV級肘關節(jié) IV級腕關節(jié) IV級指關節(jié) IV 級髖關節(jié) IV級膝關節(jié) IV級踝關節(jié) IV級趾關節(jié) IV 級左：肩關節(jié) Ⅴ級肘關節(jié) Ⅴ級腕關節(jié) Ⅴ級指關節(jié) Ⅴ 級髖關節(jié) Ⅴ級膝關節(jié) Ⅴ級踝關節(jié) Ⅴ級趾關節(jié) Ⅴ 級5. 肌張力(Ashworth)上肢：正常6. Brunnstrom運動功能： 上肢：正常手：正常5級手：正常下肢：正常下肢：正常7. 手功能： 左手：實用手B 右手：實用手B五個動作包括：（1）患手固定紙張，健手使用剪刀；（2）患手拿錢包，健手使用錢包；（3）患手懸空10秒鐘以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系紐扣。 廢用手：五個動作均不能完成輔助手C：五個動作能完成1個 輔助手B：五個動作能完成2個 輔助手A：五個動作能完成3個 實用手B：五個動作能完成4個實用手A：五個動作能完成5個8. 平衡功能（0,1,2,3,級）： 2級9. 轉移活動：床上翻身：左側→右側：獨立 右側→左側：獨立臥坐轉移：獨立 床椅轉移：獨立步行能力： 4級 從地上撿起物品：少部分依賴Holden功能步行分級：0級：病人不能行走或需2人的幫助1級：病人需一人持續(xù)有力的幫助轉移重量和平衡2級：病人持續(xù)或間斷需要1人幫助平衡和協(xié)助3級：病人需要一人口頭管理或伴行而無身體上的接觸4級：病人在平面上可獨立步行，但在上臺階、斜面或不平表面時需要幫助5級：病人可獨立地去任何地方10. ADL （BI指數(shù)）85分（進食 10分 轉移 15分 修飾 5分 如廁 5分 洗澡 5分