【正文】 神經(jīng)康復(fù)病例模板入院記錄姓名： 性別：年齡：民族： 婚姻：籍貫： 職業(yè)：入院時(shí)間：病史陳述者：可靠性：記錄時(shí)間：主訴：言語不利伴右側(cè)肢體無力半月現(xiàn)病史：半月前無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，自覺舌頭發(fā)硬，吐字費(fèi)力，伴右側(cè)肢體無力，右手持物不穩(wěn)，右下肢可平地行走，上下樓梯困難，自覺頭悶、頭脹，頭腦不清晰，無天旋地轉(zhuǎn)、 惡心嘔吐，無吞咽困難、飲水嗆咳，無大小便障礙，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI示“雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔?！?，門診以“腦梗死”收入我科，發(fā)病以來，神志清，精神、食納尚可，大小便如常。發(fā)現(xiàn)血壓高半月，最高血壓180/100mmHg，近來口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血壓在130/80mmHg左右。既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、 瘧疾等傳染病史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍，無外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì) 接觸史。已戒煙17年，偶少量飲酒。婚育史：適齡婚育，育有3子1女，配偶及子女體健。 家族史：有“高血壓、腦?！奔易迨?。體格檢查查體：℃，脈搏66次/分，呼吸16次/分，血壓100/76mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常 面容，自主體位，查體合作，神志清楚。全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無畸形。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血水腫，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻通氣暢，口唇紅潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常， 氣管居中，甲狀腺無腫大及結(jié)節(jié)，無壓痛。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語顫相等，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，心濁音界無擴(kuò)大， 心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛及反跳痛，Murphy’ s征陰性，肝脾肋下未及，肝脾臟叩診正常，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。 脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)正常。肛門、外生殖器未見明顯異常。雙下肢無水腫。 29 專科情況：意識(shí)：清楚言語語言：（包括失語癥分類，言語功能）構(gòu)音障礙智能： 理解力：正常 定向力：正常 記憶力：正常 計(jì)算力：I. 嗅： 左=右 粗試正常II. 視敏度：左=右 粗試正常 視野：右=左 粗試正常 眼底：未查III. 動(dòng)眼神經(jīng) ： 瞼下垂：無 眼球位置： 居中 復(fù)視：無瞳孔：直徑 左=右3mm 位置 居中 形狀 圓 眼球震顫 ：無光反射 直接：左 靈敏 右 靈敏 間接：左 靈敏 右 靈敏 調(diào)節(jié)反射：正常眼球運(yùn)動(dòng)：向各方向運(yùn)動(dòng)不受限V. 三叉：感覺 正常 角膜反射：左=右 靈敏咀嚼力：相等 肌萎縮：無 張口下頜：不偏 下頜反射：：眼裂：左=右 抬額：等深 皺眉：等深 閉眼：相等 鼻唇溝：對(duì)稱露齒：對(duì)稱 口角：正常 鼓腮：正常 口哨：能 味覺：正常 面肌抽搐：無VIII. 聽：聽敏度：右=左 正常 Rinne氏試驗(yàn) 右 氣導(dǎo)大于骨導(dǎo) 左 氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)Weber氏試驗(yàn) 居中IX. 舌咽 ： 軟腭懸雍垂：居中 吞咽：良好 發(fā)音：清 咽反射：靈敏XI. 副：聳肩：右=左 有力 轉(zhuǎn)頸：向右=向左 有力XII 舌下：伸舌：居中 肌力：右=左 有力 肌萎縮：無 舌肌纖顫： 右利手 步態(tài)正常 姿勢(shì)正常 無畸形肌力：右：肩關(guān)節(jié) IV 級(jí) 肘關(guān)節(jié) IV 級(jí) 腕關(guān)節(jié) IV 級(jí) 指關(guān)節(jié) IV 級(jí)髖關(guān)節(jié) IV級(jí)膝關(guān)節(jié) IV級(jí)踝關(guān)節(jié) IV級(jí)趾關(guān)節(jié) IV 級(jí)左：肩關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)肘關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)腕關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)指關(guān)節(jié) Ⅴ 級(jí)髖關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)膝關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)踝關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)趾關(guān)節(jié) Ⅴ 級(jí)肌營養(yǎng)：正常肌張力：正常不自主運(yùn)動(dòng)：無共濟(jì)運(yùn)動(dòng)： 指鼻試驗(yàn)：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn) 指指：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn)指示：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn) 輪替：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn)回縮：右=左 正常 跟膝脛：右 準(zhǔn) 左 準(zhǔn)Romberg征： （）：淺感覺：正常深感覺：正常復(fù)合覺：正常淺反射： 右 左腹壁反射：上 + +中 + +下 + +提睪反射： + +肛門反射： + +深反射： 右 左肱二頭?。?++ ++肱三頭?。?++ ++橈反射： ++ ++膝腱反射： ++ ++跟腱反射： ++ ++右 左Hoffmann39。s病理反射：右左Babinski39。s+Oppenheim39。sGordon39。sChaddock39。s頸強(qiáng)直：（） Kerning39。s征：（） Brudziski39。s征：（） ：皮膚營養(yǎng)：膚色：正常 毛發(fā)：正常 溫度：正常 水腫：無 泌汗：正常褥瘡或營養(yǎng)性潰瘍：無 皮膚劃痕試驗(yàn)：（） Horner征：（）大小便機(jī)能：正常 遺尿：無 肛門括約?。海?. 言語語言功能：構(gòu)音障礙（失語？何類失語？構(gòu)音？）2. 吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)）：5分3. 認(rèn)知功能(根據(jù)理解力、定向力、記憶力、計(jì)算力（1007=，連減5次得出結(jié)論）：正常4. 肌力右：肩關(guān)節(jié) IV級(jí)肘關(guān)節(jié) IV級(jí)腕關(guān)節(jié) IV級(jí)指關(guān)節(jié) IV 級(jí)髖關(guān)節(jié) IV級(jí)膝關(guān)節(jié) IV級(jí)踝關(guān)節(jié) IV級(jí)趾關(guān)節(jié) IV 級(jí)左：肩關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)肘關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)腕關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)指關(guān)節(jié) Ⅴ 級(jí)髖關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)膝關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)踝關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)趾關(guān)節(jié) Ⅴ 級(jí)5. 肌張力(Ashworth)上肢：正常6. Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能： 上肢：正常手：正常5級(jí)手：正常下肢：正常下肢：正常7. 手功能： 左手：實(shí)用手B 右手：實(shí)用手B五個(gè)動(dòng)作包括：（1）患手固定紙張，健手使用剪刀；（2）患手拿錢包，健手使用錢包；（3）患手懸空10秒鐘以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系紐扣。 廢用手：五個(gè)動(dòng)作均不能完成輔助手C：五個(gè)動(dòng)作能完成1個(gè) 輔助手B：五個(gè)動(dòng)作能完成2個(gè) 輔助手A：五個(gè)動(dòng)作能完成3個(gè) 實(shí)用手B：五個(gè)動(dòng)作能完成4個(gè)實(shí)用手A：五個(gè)動(dòng)作能完成5個(gè)8. 平衡功能（0,1,2,3,級(jí)）： 2級(jí)9. 轉(zhuǎn)移活動(dòng)：床上翻身：左側(cè)→右側(cè)：獨(dú)立 右側(cè)→左側(cè)：獨(dú)立臥坐轉(zhuǎn)移：獨(dú)立 床椅轉(zhuǎn)移：獨(dú)立步行能力： 4級(jí) 從地上撿起物品：少部分依賴Holden功能步行分級(jí)：0級(jí)：病人不能行走或需2人的幫助1級(jí)：病人需一人持續(xù)有力的幫助轉(zhuǎn)移重量和平衡2級(jí)：病人持續(xù)或間斷需要1人幫助平衡和協(xié)助3級(jí)：病人需要一人口頭管理或伴行而無身體上的接觸4級(jí)：病人在平面上可獨(dú)立步行，但在上臺(tái)階、斜面或不平表面時(shí)需要幫助5級(jí)：病人可獨(dú)立地去任何地方10. ADL （BI指數(shù)）85分（進(jìn)食 10分 轉(zhuǎn)移 15分 修飾 5分 如廁 5分 洗澡 5分