泌尿系結(jié)石病歷模板-全文預覽
【正文】 的主人。壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然比你努力。最值得欣賞的風景，是自己奮斗的足跡。贈語； 如果我們做與不做都會有人笑，如果做不好與做得好還會有人笑，那么我們索性就做得更好，來給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學，以后命玩你。 月質(zhì)控醫(yī)師查體：生命體征平穩(wěn)，心肺聽診未及異常，雙側(cè)腰腹部查體陽性體征已消失，小便量多清澈，于2018年10月09日好轉(zhuǎn)出院?！庇?018年10月03日入院，入院完善相關(guān)輔助檢查后診斷為：泌尿系結(jié)石。出院診斷：泌尿系結(jié)石；膽囊炎；病毒性乙型肝炎。診療經(jīng)過：入院完善相關(guān)輔助檢查后急診行體外沖擊波碎石術(shù)及止痛、消炎、利尿、堿化尿液、補鉀等對癥支持治療后，現(xiàn)左側(cè)腰腹部陽性體征已消失，余未述不適。 郭 凱 20181009 11：40 出 院 記 錄患者馬蘇米，女，48歲，因“左側(cè)腰腹部疼痛伴惡心、嘔吐11+小時。 郭 凱20181009 11：40 今日查房，患者自訴飲食、睡眠尚可，大便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未及明顯陽性體征，左腎區(qū)叩擊痛（+），右側(cè)腎區(qū)叩痛（+），左側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點處及左側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（），右側(cè)（+），無反跳痛，墨菲氏征（+），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛（+），移動性濁音陰性，寒梅副主任醫(yī)師查房后指示：根據(jù)患者臨床癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果目前診斷為：“泌尿系結(jié)石；膽囊炎；病毒性乙型肝炎。指示：加補充診斷：病毒性乙型肝炎。輔助檢查結(jié)果回示：泌尿系彩超示：雙腎結(jié)石，左腎積水，雙側(cè)輸尿管結(jié)石；肝膽胰脾彩超示；膽囊壁增厚；婦科彩超示：正常；心電圖示：正常；血常規(guī)示：Gran%：% ，HGB：168g/L（囑患者治療后復查）；尿常規(guī)：維C+3；肝功示：AST：42U/L，ALP：125U/L，腎功示：UA：133umol/L；血脂、血糖、電解質(zhì)均未見明顯異常；乙肝五項示：HBsAg：+，HBcAb：+（囑患者定期復查乙肝五項及肝功能）。 郭凱20181003 18:00 患者于17:10突然出現(xiàn)左側(cè)腰腹部劇烈疼痛，難以忍受，囑其倒立后癥狀仍未緩解，故于17：30給予止痛藥：氯諾昔康針8mg肌注，半小時后疼痛緩解，余未訴其他明顯不適，查：生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)嚴密觀察患者病情變化。經(jīng)腹部x線片檢查可見腸腔明顯擴張與多個液平面，不難鑒別。4）輔助檢查：住院泌尿系彩超示：雙腎結(jié)石，左腎積水，雙側(cè)輸尿管結(jié)石；肝膽胰脾彩超示：膽囊壁增厚；余待查。初步診斷：泌尿系結(jié)石；膽囊炎。病例特點：患者為中年女性，起病急，病程短，患者長期飲水量較少，小便色黃。 專科查體：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，肝脾肋下未及，全腹未捫及異常包塊，雙腎區(qū)叩痛（+），雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點處及雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（+），以左側(cè)為甚，無反跳痛，墨菲氏征（+），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛（+），移動性濁音㈠，腸鳴音34次/分。心前區(qū)無異常隆起，強度正常，心界叩診無擴大，心率：64次/分，律齊，心音強度正常，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。胸廓對稱無畸形，呼吸節(jié)律整齊，深度正常。頸靜脈無充盈?？诖綗o發(fā)紺，舌無畸形，舌質(zhì)紅潤，伸舌無偏斜。全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱五官無畸形。個人史：出生于原籍，長期居住于諾木洪，無疫區(qū)旅居史，生活規(guī)律，平時無飲酒吸煙嗜好，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史，無重大精神創(chuàng)傷史。無畏寒、發(fā)熱，無尿頻、尿急及肉眼血尿，無心慌、胸悶、頭暈、頭痛等，經(jīng)休息后癥狀未緩解，立即前往“格爾木健橋醫(yī)院”診斷為“泌尿系結(jié)石”，未予治療，隨來我院治療，門診以 “泌尿系結(jié)石”收住入院。
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