【正文】 。外展30176。特殊試驗 （注：依據(jù)疾病類型選擇不同的評估試驗）如浮髕試驗，髕研磨試驗，內(nèi)、外側(cè)半月板擠壓試驗陰性，前、后抽屜試驗，內(nèi)，外側(cè)應(yīng)力試驗等。被動伸10176。出生時窒息：○有，○無，Apgar 評分 1min ＿、5min＿、10min＿ 。預(yù)防接種史：○全程， ○不全程（描述）：家族史：生活環(huán)境：居家（○是 ○否）潮濕，周圍（○有 ○無）工業(yè)污染，周圍（○有○ 無）傳染病流行；家族史：○無，○有（描述）：體格檢查體格檢查：體溫： ℃，脈搏： 次/分，呼吸： 次/分，血壓： mmHg，體重 ㎏， 頭圍 cm，前囟 。頭顱外觀無畸形?？诖郊t潤，口腔黏膜光滑，口腔無皰疹及潰瘍，咽部無充血，扁桃體未見。腹軟，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，移動性濁音陰性。 調(diào)節(jié)反射：○正?！甬惓Ｑ矍蜻\動：○向各方向運動不受限 ，異常：（描述）V. 三叉神經(jīng)：感覺：○正常 ○異常；咀嚼力：○相等○異常（描述）；張口時下頜：○不偏○ 左偏 ○右偏，下頜反射：○亢進 ○正常。必要時，雙側(cè)比較，先健側(cè)， 后患側(cè)；先主動，后被動）表 2：正常關(guān)節(jié)活動度 ROM 參考：上肢下肢脊柱肩前屈(0176。)頸椎前屈(0176。 )髖后伸(0176。)肩外展(0176。 )頸椎側(cè)屈(0176。 )髖內(nèi)收(0176。)肩水平內(nèi)收(0176。)腰椎后伸(0176。)踝背屈(0176。)拇指腕掌關(guān)節(jié)踝跖屈(0176。)——拇食指對掌(可以+,不能踝外翻(0176。 紅字在病歷不出現(xiàn)?？紤]右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，左肺下葉背段小鈣化灶，主動脈管壁鈣化灶，縱膈內(nèi)腔靜脈后淋巴結(jié)腫大并趨于鈣化，雙側(cè)胸腔少量積液， 雙側(cè)胸膜肥厚、粘連，經(jīng)綜合治療(具體不詳) 病情逐漸平穩(wěn)出院，遺留有右側(cè)肢體活動不足靈，言語不利，后間斷在我科住院康復(fù)治療，癥狀逐漸改善，現(xiàn)為求進一步針灸及康復(fù)等治療，門診以“中醫(yī)中風，西醫(yī)腦出血后遺癥” 收住入院。既往史:“腸梗阻術(shù)后”40 年余，否認糖尿病、冠心病、慢支等其他慢性病史，“病毒性丙型肝炎”病史 1 年，否認其他肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認外傷史、輸血史，否認青鏈霉素及磺胺類藥物過敏史，否認特殊食物、花粉、化學用品等接觸過敏史，預(yù)防接種史隨社會進行。中醫(yī)望、聞、切診:神色形態(tài)：神志清， 精神一般， 而色紅潤， 反應(yīng)尚可，表情正常，形體正常，自動體態(tài)。無目窠浮腫，眼窩下陷、目眥赤爛、白睛黃染，耳輪無結(jié)節(jié)，耳內(nèi)無膿水，無濁涕、清涕，無口唇異常，咽喉無腫痛，無乳蛾， 頸項無僵硬，活動不受限，無青筋外暴、癭瘤、瘰疬等。舌象:舌質(zhì)紅，苔薄黃。瞼結(jié)膜無蒼白，耳廓 無畸形，外耳道未見分泌物，乳突區(qū)無壓痛，鼻通氣暢，鼻翼無煽動，鼻中隔無偏曲，各副鼻竇 無壓痛，口唇無紫紺，口唇粘膜光滑無潰瘍，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，頸部對稱，未見 頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓前后徑無增大，無胸壁靜 脈曲張，兩側(cè)呼吸動度一致， 叩診呈濁音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區(qū)無局限性隆起，未觸及震顫及抬舉樣搏動，心濁音界無擴大，心率 97 次/分， 律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹平坦，臍右側(cè)旁可見一 78cm 陳舊性手術(shù)瘢痕，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波，觸軟，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，雙腎區(qū)無 叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常 4 次/分，肛門、外生殖器未查，脊柱無畸形，雙下肢無水腫。(201607 20,長安醫(yī)院)②顱腦 CT:”左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐顱，顱內(nèi)壓探條置入術(shù)后”改變:出血灶范圍較前 2016721 局限。( 本院)⑥頸部血管彩超:雙側(cè)頸總動脈、右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成，右側(cè)椎動脈管徑細、血流速度減低，頻譜呈單峰，考慮遠端病變，雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)椎動脈阻力指數(shù)增高。入院癥見:右側(cè)肢體活動不靈，右上肢可自主上抬，右側(cè)聳肩較對側(cè)差，右側(cè)下肢可掛拐緩慢行走，右踝內(nèi)翻，言語稍蹇澀，飲水偶有嗆咳，伴間斷頭暈，面色紅，口苦咽干，否認其他不適，納眠差，大便干，1 次/2 日，小便頻數(shù)。?？撇轶w:神志清，言語欠流利，理解力可，雙側(cè)瞳孔等大，直約 , 對光反射靈敏，角膜反射正常，聽力可，飲水偶有嗆咳，右側(cè)咽反射弱，右側(cè)鼻后勾稍淺，右側(cè)口角低，伸舌基本居中，右側(cè)聳肩較差，右側(cè)上肢近端肌力 IV級，右側(cè)上肢遠端力 IV，右側(cè)下肢肌力 IV 級，肌張力稍高，左側(cè)肌力 V 級，肌張力可，肱二、三頭肌腱反射右側(cè)(++)，膝腱反射右側(cè)（+++），左側(cè)(++)，右側(cè) Babinsi 征(+)。②顱惱 CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐煩、顱內(nèi)壓探條置入術(shù)后改變:出血灶范圍較前2016721 局限。( 本院)⑥頸部血管彩超:雙側(cè)頸總動脈、右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成，右側(cè)椎動脈管徑細、血流速度減低， 頻譜呈單峰，考慮遠端病變，雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)椎動脈阻力指數(shù)增高。病機:上實下虛，上實為肝陽上擾，氣血并走于上，下虛為腎水不足；陰陽失衡，陰虛導(dǎo)致陽亢是為基本病機。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷:1. 老年男性，右側(cè)肢體活動不靈伴言語不利 2 年 6 月。3. 查體:血壓: 140/83mmHg。5. 本病應(yīng)與腦梗塞相鑒別。4. 藥物治療:控制血壓、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善前列腺、行氣通便、活血化瘀通絡(luò)、改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)、 輔助睡眠等治療。針刺時時加用 G6805 電針治療，辨證取穴，疏密波，20min, 1 次/日。①偏癱肢體康復(fù)訓(xùn)練，2 次/日，每次 40 分鐘。醫(yī)師簽名: 手簽:。③中頻脈沖電治療，4 部位，分右上肢 2 部位，右下肢 2 部位，各 1 次/日。③中藥涂擦治療:部位:肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，2 次/日。①針灸處方如下:肩隅四關(guān)環(huán)跳豐隆臑俞外關(guān)髀關(guān)陽陵泉三陰交風府以上各穴均取患側(cè)。2. 完善入院常規(guī)及生化檢查，行心電圖、顱腦 CT、頸部血管彩超等檢查協(xié)助診治。專科查體:神志清，言語欠流利，理解力可，雙孔等大， 直徑約 2. 0mm, 對光反射靈敏，角膜反射正常，聽力可，飲水偶有嗆咳，右側(cè)咽反射弱， 右側(cè)鼻唇溝稍淺，右側(cè)口角低，伸舌右偏，右側(cè)聳肩較差，右側(cè)上肢近端肌力 IV級，右側(cè)上肢遠端肌力 IV 級， 右側(cè)下肢肌力 IV 級， 肌張力稍高，左側(cè)肌力 V 級，肌張力可，肱二、三頭肌腱反射右側(cè)(++)，膝腱反射右側(cè)(+++)，左側(cè)(++)，右側(cè) Babinsi 征(+), 左側(cè)() 。診斷“腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸血癥”1 年余，”前列腺增生”1 年余、“脂肪肝”病史 1 年。病位:肝腎、清竅、經(jīng)絡(luò)， 病變涉及氣血、津液，病性總屬本虛標實，腎陰虧虛為本，肝陽上擾阻絡(luò)為標，辯證為腎陰虧虛， 肝陽上擾證，積極治療預(yù)后尚可，否則可導(dǎo)致復(fù)中。老年男性，平素生活調(diào)攝失宜，加之久病精血衰耗，水不涵木，木少溢榮，故肝陽偏亢， 內(nèi)風時起，故發(fā)為“中風”，無意識喪失應(yīng)辨為中經(jīng)絡(luò)。 ， 長安醫(yī)院) 。輔助檢查:①顱腦 CT:左側(cè)外囊腦出血并腦腫脹。診斷”腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸血癥”1 年余，“前列腺增生”1 年余、“脂防肝”病史 1 年，查體:體溫: ℃, 脈搏: 97 次/分， 呼吸: 20 次/分，血壓:140/83mmHg 。老年男性，2 年 6 月前