【正文】 用力過度后突發(fā)右側(cè)肢體無力，言語不清，無意識喪失、大小便失禁，家屬急呼 120 送入長安醫(yī)院急診科就診，經(jīng)顱腦 CT 檢查示左側(cè)外囊腦出血并腦腫脹”，經(jīng)該院神經(jīng)外科會診后以“腦出血”收住入院，復(fù)查顱腦 CT:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血并輕度腦腫脹，較前變化不著，考慮右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞，雙側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)脫髓鞘改變，入院第2 天在局麻下行“左側(cè)微創(chuàng)錐顱顱內(nèi)血腫穿刺外引流術(shù)、顱內(nèi)壓探條置入術(shù)”，術(shù)后復(fù)查頭顱+ 胸部 CT 示:“左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血顱內(nèi)血腫錐顱、顱內(nèi)壓探條置入術(shù)后”改變。日常生活能力評分: 95 分，卒中風(fēng)險評定量表: 3 分， NIHSS 量表評分: 4 分。腰背四肢:腰背脊柱無畸形，右側(cè)肢體活動不靈，關(guān)節(jié)無變形，雙膝關(guān)節(jié)無腫脹，四肢無畸形、 水腫，無手足冰涼、手足心熱等?；橛?27 歲結(jié)婚，育有 2 男 1 女， 兒女及配偶身體均健康。簡要病史，包含如下病例特點：1. 現(xiàn)病史（精煉）2. 既往史（與診斷相關(guān)信息）3. 查體4. 輔助檢查（支持診斷或有鑒別意義的檢查結(jié)果） 一、入院診斷二、診斷依據(jù)三、鑒別診斷四、問題小結(jié)五、康復(fù)目標(biāo)1. 近期目標(biāo)2. 遠(yuǎn)期目標(biāo)六、診療計劃中醫(yī)科康復(fù)病例模板入院記錄姓名: 性別: 年齡: 民族: 職業(yè):婚姻狀況： 出生地點: 戶口地址: 入院時間： 記求時間： 聯(lián)系人: 電話: 發(fā)病節(jié)氣:病史陳述者: 可靠程度:主訴:右側(cè)肢體活動不靈伴言語不利 2 年 6 月。)——拇指腕掌關(guān)節(jié)踝內(nèi)翻(0176。)肘屈曲(0176。 )腰椎前屈(0176。)髖外展(0176。)肩后伸(0176。Ⅷ聽神經(jīng)：聽覺： 側(cè)○正常 ○減弱 ○消失）Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神經(jīng)：軟腭懸雍垂（○居中 ○偏），吞咽（○良好 ○嗆食），發(fā)音（○ 清晰 ○微弱 ○鼻音 ○嘶啞），舌后 1/3 味覺（○正常 ○消失），咽反射：○ 正常 ○減弱 ○消失Ⅺ副神經(jīng)：聳肩 側(cè)（○正常 ○減弱 ○不能）；轉(zhuǎn)頸：○向左= 向右，有力，○異常： 描述Ⅻ舌下神經(jīng)：伸舌（○居中 ○偏左 ○偏右）。胸部對稱無畸形，三凹征陰性， 腹式呼吸，雙側(cè)肋間隙正常，雙側(cè)觸診正常，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。皮膚有光澤，彈性好，腹壁皮下脂肪厚度約 。3. 肌力：左側(cè)髂腰肌IV級，余大致正常 39 4. 肌張力(Ashworth)5. 平衡功能6. 步行能力： （BI指數(shù)）:（6個核心條目，按010，0沒問題，10完全有問題）身體功能b130（能量和驅(qū)力） C P b152（情感功能） C P b280（痛覺）C P活動和參與：d230（日常事務(wù)）C P d450（步行）C P d455（轉(zhuǎn)移）C P輔助檢查左股骨、左膝 x 線片（201762 外院）示：左股骨干骨折術(shù)后改變，左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙未見明顯異常。內(nèi)旋30176。外展45176。觸（叩） L3,4,5, S1 棘突壓痛陽性，叩擊痛陽性，右側(cè)腰椎旁壓痛，叩擊痛陽性 動 （肌力評定，評測方法見附件三）頸屈、伸肌力V級，軀干屈肌、伸肌IV級 量 （關(guān)節(jié)活動度檢查，方法見附件二） 頸椎前屈、后伸45176。腹平，觸軟，無壓痛及反跳痛，Murphy’s征陰性，肝脾肋下未及，肝脾臟叩診正常， 移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹。既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、 瘧疾等傳染病史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。s征：（） Brudziski39。肛門、外生殖器未見明顯異常。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。個人史：生于原籍，無外地久居史。預(yù)防接種史不詳。全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹。 脊柱、四肢無畸形，活動正常。s頸強(qiáng)直：（） Kerning39。發(fā)病以來，神志清，精神、食納尚可，大小便如常。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常 面容，自主體位，查體合作，神志清楚。心 前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，心濁音界無擴(kuò)大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。視 脊柱無畸形，呈生理彎曲（或側(cè)凸，后凸畸形） 術(shù)后患者需記錄傷口情況：如項部可見一縱行15cm長手術(shù)疤痕，傷口I級愈合，未見紅腫，無滲出，無竇道形成，局部有無肌肉萎縮。后伸15176。內(nèi)收30176。受限。營養(yǎng)中等，神志清楚，精神反應(yīng)可，全身皮膚無皮疹，無色素沉著及脫失斑。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。Ⅶ面神經(jīng)：眼裂左=右， 側(cè)抬額○等深 ○淺， 側(cè)皺眉○對稱 ○淺， 側(cè)閉眼○等緊 閉不嚴(yán)， 側(cè)鼻唇溝○相等 ○淺， 側(cè)口角○相等 ○低，鼓腮：○相等 側(cè)○松，面肌抽搐○有 ○無，舌前2/3味覺○正常 ○消失?！?5176?！?70176?！?5176?！?0176。～50176。首次病程記錄 15:02患者 XXX，性別，年齡，職業(yè)，以“”為主訴入院。 個人史:出生于陜西延安，久居本地，否認(rèn)居住地潮濕之弊， 否認(rèn)自然疫區(qū)居住史，否認(rèn)冶游史，戒煙、戒酒。胸腹:胸廓無畸形、壓痛，胃院無壓痛，腹部形體正常，無癥積、瘕聚、青筋暴露等。?？撇轶w:神志清，言語欠流利，理解力可，雙側(cè)瞳孔等大， 直徑約 2. 0cm,對光反射靈敏，角膜反射正常，聽力可，飲水偶有嗆咳，右側(cè)咽反射弱，右側(cè)鼻唇溝稍淺，右側(cè)口角低，伸舌基本居中，右側(cè)聳肩較差，右側(cè)上肢近端肌力 IV級，右側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌力 IV 級，右側(cè)下肢肌力 IV 級， 肌張力稍高，左側(cè)肌力 V 級，肌張力可，肱二、三頭肌腱反射右側(cè) (++)，膝腱反射右側(cè)(+++）， 左側(cè)(++），右側(cè) Babinsi 征(+） ，左側(cè)() 。( 本院)初步診斷:中醫(yī)診斷:中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)腎陰虧虛 肝陽上擾西醫(yī)診斷:1. 腦出血后遺癥2. 腔隙性腦梗死3. 高血壓 II 級(極高危) 44 4. 頸動脈粥樣硬化并斑塊形成5. 高同型半胱氨酸血癥6. 前列腺增生7. 脂肪肝住院醫(yī)師簽名： 手簽: 主治醫(yī)師簽名: 手簽修正西醫(yī)診斷:1. 腦出血后遺癥2. 腔隙性腦梗死3. 高血壓 II 級(極高危)4. 頸動脈粥樣硬化并斑塊形成5. 高同型半胱氨酸血癥6. 前列腺增生7. 脂肪肝8. 膽囊結(jié)石主治醫(yī)師： 手簽： 年 月 日首次病程記錄姓名 ，性別 ,年齡 ，于今日 時 分以“右側(cè)肢體活動不靈伴言語不利 2 年 6 月”為主訴，門診以“中醫(yī)中風(fēng)，西醫(yī)腦出血后遺癥”收住入院。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。( 本院）中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷:患者以“右側(cè)肢體活動不靈伴言語不利 2 年 6 月”為主訴， 屬中醫(yī)“中風(fēng)“范疇?！案哐獕骸辈∈?3 年。初步診斷:中醫(yī)診斷:中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)腎陰虧虛 肝陽上擾西醫(yī)診斷:1. 腦出血后遺癥2. 腔腺性腦梗塞3. 高血壓 2 級(極高危)4. 頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成5. 高同型半胱氨酸血癥6. 前列腺增生7. 脂肪肝診療計劃:1. 按內(nèi)科常規(guī)二級護(hù)理、低鹽低脂飲食，留陪人、測血壓、健康教育。②穴位貼敷:選用骨痛貼，部位: 肩井、 肩隅、風(fēng)市、陽陵泉，1