中醫(yī)病歷模板匯總doc(編輯修改稿)
2025-08-14 19:34 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 L5S1椎間盤突出；腰椎退行性骨關節(jié)病。西醫(yī)鑒別診斷：本病還需與骶髂關節(jié)結核鑒別，骶髂關節(jié)結核是腰痛常見原因之一，一般起病緩慢，持續(xù)疼痛，局部腫脹壓痛，休息后減輕，咳嗽加重，晚期可出現(xiàn)寒性膿腫。結合X片，CT檢查可明確診斷。初步診斷： 中醫(yī)診斷：腰痛 血瘀氣滯 西醫(yī)診斷： 腰椎間盤突出癥腰椎骨性關節(jié)炎診療計劃： 按針灸科常規(guī)二級護理。 囑患者平臥硬板床，注意休息。 辨證施膳施護。 針灸治療當以活血化瘀，通絡止痛為法，以足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)穴為主。處方如下： 腎俞 氣海俞 大腸俞 關元俞 環(huán)跳 承扶 委中 承山 昆侖 陽陵泉 足三里 太沖 血海 梁丘 取雙側 中藥湯劑以活血化瘀，通絡止痛為治，予身痛逐瘀湯加減，方藥如下： 當歸10g 川芎10g 桃仁10g 紅花10g 沒藥15g 五靈脂10g 香附15g 牛膝15g 青皮9g 3付，水煎溫服，3次/日，150ml/次， 一日一劑予拔罐，灸法、神燈溫經(jīng)通絡等治療。予中頻治療舒筋通絡治療。完善三大常規(guī)、肝功、腎功、血脂、乙肝五項、HIV抗體、血糖等檢查。 避風寒，暢情志，食清淡。 醫(yī)師簽名：2014072209:30 蔡昌鑫院長查房記錄今日查房，患者訴腰部刺痛減輕，痛有定處，轉側不利，按之痛甚，活動受限，雙下肢麻木疼痛，腹脹、納呆，精神、睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質暗、苔薄黃、脈澀。查體：℃，P76次/分，R20次/分，BP120/80mmHg雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動在左側第五肋鎖骨中線內(nèi)側2cm處最強，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界無擴大，心率76次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢直腿抬高試驗（+），直腿抬高加強試驗（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。輔助檢查：腰部CT示：L3L4L5S1椎間盤膨出；L4L5S1椎間盤突出；腰椎退行性骨關節(jié)病。蔡昌鑫院長查房后指示：一、病例特點：患者中年男性，有外傷史，病程長。因“腰部疼痛1+年，復發(fā)加重伴雙下肢麻木疼痛3天”入院。查體：腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁壓痛，彎腰行走活動受限，雙下肢直腿抬高試驗（+），直腿抬高加強試驗（+），雙下肢淺深感覺正常，各肌群肌力、肌張力、腱反射正常。腰部CT示
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