【文章內(nèi)容簡介】 事項(xiàng)等。針對病人病情做好康復(fù)指導(dǎo)。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫存在的問題及對策中醫(yī)護(hù)理病歷是護(hù)理文件書寫的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是中醫(yī)院開展中醫(yī)護(hù)理、實(shí)行辨證施護(hù)的真實(shí)記錄。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的好壞直接反映了一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理水平的高低?，F(xiàn)就其存在的問題歸納、總結(jié)如下：一、存在的問題部分護(hù)土收集病史不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，有的護(hù)士照抄醫(yī)生病歷或憑想象 書寫，主觀臆斷，所以內(nèi)容記錄不夠真實(shí)。中醫(yī)護(hù)理問題不確切，書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護(hù)理診斷，或?qū)⒆o(hù)理措施作為護(hù)理問題等。護(hù)理措施難落實(shí)。如在對一高血壓患者在護(hù)理措施中指出，每二小時(shí)測血壓一次，但護(hù)理記錄單上卻無記錄；護(hù)理記錄不全面（PIO記錄），記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細(xì)記錄病情變化和治療、用藥后的效果。出院指導(dǎo)不具體，內(nèi)容簡單，千篇一律。沒有交待復(fù)查的具體時(shí)間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。，不能熟練運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語書寫護(hù)理病歷，常常出現(xiàn)用醫(yī)學(xué)診斷代替護(hù)理診斷。，不少護(hù)理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導(dǎo)性和時(shí)效性。二、分析 ，認(rèn)為護(hù)理病歷書寫太浪費(fèi)時(shí)間且沒有大的臨床價(jià)值，采取應(yīng)付了事的態(tài)度。，特別是中醫(yī)院護(hù)士大多未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過中醫(yī)基礎(chǔ)理論，中醫(yī)理論水平不高，在中醫(yī)整體護(hù)理病歷書寫上尚有一定困難。，醫(yī)院也在進(jìn)一步深化改革，實(shí)行經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，科室要完成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，如果增加人員，就給科室增加支出，而中醫(yī)護(hù)理病歷的書寫又不能收費(fèi)，不能給科室?guī)砻黠@的經(jīng)濟(jì)效益，這也是影響中醫(yī)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的一個(gè)重要因素。由于我院?？漆t(yī)院護(hù)理人員相對較少，在分工上沒有按技術(shù)職稱高 低、業(yè)務(wù)能力大小來進(jìn)行分工搭配，都從事同一層次的護(hù)理工作，不能體現(xiàn)按職上崗，這也影響了中醫(yī)護(hù)理的開展和護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的提高。三、對策 1 加強(qiáng)對護(hù)士責(zé)任心的教育，教育護(hù)士多與病人進(jìn)行交流、溝通，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，使病人在住院期間心情舒暢，對護(hù)士信賴，配合治療護(hù)理，順利完成護(hù)理病歷。一份高質(zhì)量的護(hù)理病歷需要護(hù)理人員具備一定的醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、健康教育學(xué)以及心理學(xué)等相關(guān)科學(xué)的知識(shí)才能完成。因此作為護(hù)理管理者，必須加強(qiáng)對護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng)，鼓勵(lì)護(hù)士參加高護(hù)自考，定期舉辦護(hù)理培訓(xùn)班，請中醫(yī)方面的護(hù)理專家和有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士講課，在實(shí)踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗(yàn)，從而提高護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理病歷書寫水平。，希望醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視，使之在人力、財(cái)力和物力上得到支持和保證，特別是要盡量保證護(hù)士在崗人員的編制，護(hù)理的一系列 措施才可順利實(shí)施。第三篇：腎病內(nèi)科護(hù)理病歷_案例一：糖尿病腎病申請查房科室：腎病內(nèi)科申請查房時(shí)間：2009年2月25日3Pm 參加查房科室：內(nèi)分泌科、呼吸科、眼科一、病歷報(bào)告：男性，58歲，因多尿、多飲及雙下肢浮腫10余年，自感乏力、雙下肢浮腫明顯加重一年于 2009年2月14日14：30日步行入院?；颊哂?0年前無明顯誘因下出現(xiàn)多飲、多食、多尿，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當(dāng)時(shí)無排尿困難，無尿路刺激癥狀。曾外院查血糖增高（具體不詳），診斷為“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、達(dá)美康、二甲雙胍等藥物治療，平素監(jiān)測血糖較少，控制情況欠佳；二年前住院時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白（++），乃開始使用胰島素治療，三天前我院門診尿常規(guī)示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），門診擬以“2型糖尿病、糖尿病腎病”收住院?；颊呷朐簳r(shí)訴精神差，乏力感明顯，雙下肢高度水腫。否認(rèn)“冠心病、慢性腎炎、原發(fā)性高血壓”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。否認(rèn)有手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。T：37℃，P：81次/分，R：20次/分，BP ：125/75 mmHg，尿常規(guī)示：尿蛋白（+++）、尿糖（+）。血常規(guī)示：HGB77g/L，生化示： mmol/ L、 umol/ L、 umol/ L、24小時(shí)尿蛋白定量：。治療經(jīng)過：遵醫(yī)囑給予抗炎、護(hù)胃、利尿監(jiān)測血糖及降糖等治療。指導(dǎo)患者進(jìn)食低鹽低脂低優(yōu)質(zhì)蛋白糖尿病飲食，限制水?dāng)z入量，進(jìn)食含鉀豐富的食物，患者多年離異獨(dú)居，無陪護(hù)。雙眼因糖尿病眼底改變而視物模糊。已與家屬聯(lián)系加強(qiáng)陪護(hù)。護(hù)士在生活上對患者多給予關(guān)心、指導(dǎo)，加強(qiáng)了皮膚護(hù)理，準(zhǔn)確記錄尿量，指導(dǎo)患者穿寬松棉質(zhì)衣褲，加強(qiáng)安全防護(hù)防跌倒等。經(jīng)上述治療和護(hù)理后現(xiàn)患者訴精神明顯好轉(zhuǎn)，乏力感減輕，血糖基本控制在正常范圍，但雙下肢仍水腫明顯，未能堅(jiān)持定時(shí)定量進(jìn)食。二、目前主要護(hù)理問題：體液過多：與液體、鹽攝入量過多、低蛋白血癥、腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：與腎功能進(jìn)行性下降、腎小球?yàn)V過率下降、患者飲食飲水未自覺控制有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量與低蛋白血癥、貧血、血糖控制不穩(wěn)定有關(guān)活動(dòng)無耐力：與貧血、低蛋白血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)焦慮：與患者獨(dú)居、缺少關(guān)愛、經(jīng)濟(jì)壓力大有關(guān)知識(shí)缺乏個(gè)人應(yīng)對無效潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損；酮癥酸中毒；高滲性昏迷。三、目前護(hù)理措施：１、一般護(hù)理：病室通風(fēng)，注意無菌操作；保持舒適臥位，雙下肢稍抬高；加強(qiáng)生活護(hù)理，保持全身清潔；給予低鹽低脂低優(yōu)質(zhì)蛋白、糖尿病飲食。管床護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通，共同關(guān)心患者，及時(shí)予以心理疏導(dǎo)。２、病情觀察：觀察病情的動(dòng)態(tài)變化：監(jiān)測血糖、血壓及水腫消退情況、定期復(fù)查腎功能、保持水電解質(zhì)酸堿