中醫(yī)院住院病歷點評(編輯修改稿)
2025-06-22 01:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 20 ?輔助檢查： (入院前重要檢驗及入院后 24h內(nèi)主要檢驗 ) 注意： ?注明檢查結(jié)果及其時間。外院檢查結(jié)果：需注明醫(yī)院名稱和檢查日期。 ?對入院后無條件全面檢查的醫(yī)院尤其重要 住院病歷 常見問題 21 住院病歷 常見問題 （初步診斷） ?入院診斷 ： 中醫(yī)診斷：胸痹 寒凝血瘀 西醫(yī)診斷 ： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 高血壓?。?2級，高危） 22 首次病程記錄（格式） ? 時間（記錄到分鐘 如： 20221212,15:00） ? 病例特點 ? 初步診斷 ? 診斷依據(jù)： 中醫(yī)辨病辯證依據(jù)： 西醫(yī)診斷依據(jù)： ? 鑒別診斷 中醫(yī)鑒別診斷 西醫(yī)鑒別診斷 ? 診療計劃： 23 首次病程記錄 ? 病例特點 （較簡單） 主要發(fā)病特點、診療經(jīng)過 體征 入院前檢查 中醫(yī)望聞切診 24 辨病辨證依據(jù) 建議格式： 入院，屬中醫(yī)“ 病 ” 范疇 。 ， 征，（辨證內(nèi)容），綜上所述或結(jié)合四診或綜觀此病，其為 病之 證。 或 證之 病。 ，病性屬 ，預(yù)后。 （ 2為必須具備） 首 程 (中醫(yī)辨病辨證依據(jù)） 25 首程：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)： 患者以“胸痛 ”入院。當(dāng)屬中醫(yī)“胸痹” 范疇； 患者年過半百，臟器已衰，脾氣衰弱，脾失健運，聚生痰濁，痰濁閉阻心脈，而見胸痹。舌體胖大且邊有齒痕，苔白膩，脈滑為痰濁閉阻之象。綜觀舌、脈、癥本病當(dāng)屬胸痹 痰濁閉阻之范疇。 病性屬虛實夾雜證，以實為主，病位在心、脾，患者多次發(fā)病，當(dāng)預(yù)后差。 26 患者主因“半身不遂，口眼歪斜 ”入院，當(dāng)屬中醫(yī)“中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)”范疇。 （中風(fēng)之病，以肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)。） 患者老年女性，素體肝腎陰虛，陰虛火旺，風(fēng)陽內(nèi)動，上擾于腦，夾于舌故見言語不利，風(fēng)痰閉阻經(jīng)絡(luò)故見肢體活動不利，陰虛風(fēng)動故見肢體顫動。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。均為肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾之象。 綜觀舌、脈、癥，本病當(dāng)屬中風(fēng) 中經(jīng)絡(luò) 肝腎陰虛 風(fēng)陽上擾辯證范疇，病性為虛實夾雜，病位在腦?；颊唠m發(fā)病急，但病邪較深，且年老體弱，故預(yù)后不佳。 首程：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)： 27 中醫(yī) 科護(hù)理， 級護(hù)理、飲食； 完善檢查（列出具體項目）； 中醫(yī)治則治法、方藥、煎服法； 辯證使用中成藥 西醫(yī)治療方案 中醫(yī)辨證調(diào)護(hù) 告知
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