【正文】 。內(nèi)收35176。左右側(cè)屈45176。肛門、外生殖器未見明顯異常。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。預(yù)防接種史不詳。s征：（） ：皮膚營(yíng)養(yǎng)：膚色：正常 毛發(fā)：正常 溫度：正常 水腫：無(wú) 泌汗：正常褥瘡或營(yíng)養(yǎng)性潰瘍：無(wú) 皮膚劃痕試驗(yàn)：（） Horner征：（）大小便機(jī)能：正常 遺尿：無(wú) 肛門括約?。海?. 言語(yǔ)語(yǔ)言功能：構(gòu)音障礙（失語(yǔ)？何類失語(yǔ)？構(gòu)音？）2. 吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)）：5分3. 認(rèn)知功能(根據(jù)理解力、定向力、記憶力、計(jì)算力（1007=，連減5次得出結(jié)論）：正常4. 肌力右：肩關(guān)節(jié) IV級(jí)肘關(guān)節(jié) IV級(jí)腕關(guān)節(jié) IV級(jí)指關(guān)節(jié) IV 級(jí)髖關(guān)節(jié) IV級(jí)膝關(guān)節(jié) IV級(jí)踝關(guān)節(jié) IV級(jí)趾關(guān)節(jié) IV 級(jí)左：肩關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)肘關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)腕關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)指關(guān)節(jié) Ⅴ 級(jí)髖關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)膝關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)踝關(guān)節(jié) Ⅴ級(jí)趾關(guān)節(jié) Ⅴ 級(jí)5. 肌張力(Ashworth)上肢：正常6. Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能： 上肢：正常手：正常5級(jí)手：正常下肢：正常下肢：正常7. 手功能： 左手：實(shí)用手B 右手：實(shí)用手B五個(gè)動(dòng)作包括：（1）患手固定紙張，健手使用剪刀；（2）患手拿錢包，健手使用錢包；（3）患手懸空10秒鐘以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系紐扣。雙下肢無(wú)水腫。頭顱五官無(wú)畸形。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品及放射性物質(zhì) 接觸史。既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、 瘧疾等傳染病史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正常 面容，自主體位，查體合作，神志清楚。腹平，觸軟，無(wú)壓痛及反跳痛，Murphy’ s征陰性，肝脾肋下未及，肝脾臟叩診正常，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。sChaddock39。現(xiàn)為術(shù)后三周，患者感左下肢活動(dòng)受限，為進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院，門診以 “左股骨干骨折術(shù)后”之診斷收住我科。體格檢查查體：℃，脈搏66次/分，呼吸16次/分，血壓100/76mmHg。胸廓 對(duì)稱無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫相等，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。正式版本紅色字體均省略。特殊試驗(yàn) （注：依據(jù)疾病類型選擇不同的評(píng)估試驗(yàn)，具體方法見附件一）椎間孔擠壓與分離試驗(yàn)（+），臂叢牽拉試驗(yàn)（+），直腿抬高試驗(yàn)（+） “4”字征（+） （注：上肢按肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，指關(guān)節(jié)順序描述； 下肢按髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，順序描述；ROM按主動(dòng)和被動(dòng)分別記錄）是否做成表格式？視 左手掌魚際肌萎縮，呈“爪形手”觸（叩）左前臂下段及左手背尺側(cè)，環(huán)指尺側(cè)及小指淺感覺減退 動(dòng)（肌力評(píng)定） 上肢 肩關(guān)節(jié)屈、伸、水平外展、內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋肌力 V 級(jí)； 肘關(guān)節(jié)屈、伸肌力 V級(jí)；前臂旋前、旋后肌力 V級(jí)；腕關(guān)節(jié)屈、伸肌力 V級(jí) 下肢 髖關(guān)節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋和內(nèi)旋肌力 V級(jí)；膝關(guān)節(jié)屈、伸肌力 V級(jí)；踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈肌力 V 級(jí) 量 肢體長(zhǎng)度： 左下肢較右下肢短縮5cm 肢體周徑： 左大腿腫脹最明顯平面周徑25cm， 右側(cè)20cm 肢體軸線：左膝外翻 關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量 左髖關(guān)節(jié) 被動(dòng)前屈125176。外展30176。被動(dòng)伸10176。預(yù)防接種史：○全程， ○不全程（描述）：家族史：生活環(huán)境：居家（○是 ○否）潮濕，周圍（○有 ○無(wú)）工業(yè)污染，周圍（○有○ 無(wú)）傳染病流行；家族史：○無(wú)，○有（描述）：體格檢查體格檢查：體溫： ℃，脈搏： 次/分，呼吸： 次/分，血壓： mmHg，體重 ㎏， 頭圍 cm，前囟 ?？诖郊t潤(rùn)，口腔黏膜光滑，口腔無(wú)皰疹及潰瘍，咽部無(wú)充血，扁桃體未見。 調(diào)節(jié)反射：○正常○異常眼球運(yùn)動(dòng)：○向各方向運(yùn)動(dòng)不受限 ，異常：（描述）V. 三叉神經(jīng)：感覺：○正常 ○異常；咀嚼力：○相等○異常（描述）；張口時(shí)下頜：○不偏○ 左偏 ○右偏，下頜反射：○亢進(jìn) ○正常。)頸椎前屈(0176。)肩外展(0176。 )髖內(nèi)收(0176。)腰椎后伸(0176。)拇指腕掌關(guān)節(jié)踝跖屈(0176。 紅字在病歷不出現(xiàn)。既往史:“腸梗阻術(shù)后”40 年余，否認(rèn)糖尿病、冠心病、慢支等其他慢性病史，“病毒性丙型肝炎”病史 1 年，否認(rèn)其他肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)外傷史、輸血史，否認(rèn)青鏈霉素及磺胺類藥物過敏史，否認(rèn)特殊食物、花粉、化學(xué)用品等接觸過敏史，預(yù)防接種史隨社會(huì)進(jìn)行。無(wú)目窠浮腫，眼窩下陷、目眥赤爛、白睛黃染，耳輪無(wú)結(jié)節(jié)，耳內(nèi)無(wú)膿水，無(wú)濁涕、清涕，無(wú)口唇異常，咽喉無(wú)腫痛，無(wú)乳蛾， 頸項(xiàng)無(wú)僵硬，活動(dòng)不受限，無(wú)青筋外暴、癭瘤、瘰疬等。瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，耳廓 無(wú)畸形，外耳道未見分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛，鼻通氣暢，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，鼻中隔無(wú)偏曲，各副鼻竇 無(wú)壓痛，口唇無(wú)紫紺，口唇粘膜光滑無(wú)潰瘍，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，頸部對(duì)稱，未見 頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，胸廓前后徑無(wú)增大，無(wú)胸壁靜 脈曲張，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致， 叩診呈濁音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區(qū)無(wú)局限性隆起，未觸及震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率 97 次/分， 律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音，腹平坦，臍右側(cè)旁可見一 78cm 陳舊性手術(shù)瘢痕，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波，觸軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)肌緊張，肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，雙腎區(qū)無(wú) 叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常 4 次/分，肛門、外生殖器未查，脊柱無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。( 本院)⑥頸部血管彩超:雙側(cè)頸總動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成，右側(cè)椎動(dòng)脈管徑細(xì)、血流速度減低，頻譜呈單峰，考慮遠(yuǎn)端病變，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。?？撇轶w:神志清，言語(yǔ)欠流利，理解力可，雙側(cè)瞳孔等大，直約 , 對(duì)光反射靈敏，角膜反射正常，聽力可，飲水偶有嗆咳，右側(cè)咽反射弱，右側(cè)鼻后勾稍淺，右側(cè)口角低，伸舌基本居中，右側(cè)聳肩較差，右側(cè)上肢近端肌力 IV級(jí)，右側(cè)上肢遠(yuǎn)端力 IV，右側(cè)下肢肌力 IV 級(jí)，肌張力稍高，左側(cè)肌力 V 級(jí)，肌張力可，肱二、三頭肌腱反射右側(cè)(++)，膝腱反射右側(cè)（+++），左側(cè)(++)，右側(cè) Babinsi 征(+)。( 本院)⑥頸部血管彩超:雙側(cè)頸總動(dòng)脈、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊形成，右側(cè)椎動(dòng)脈管徑細(xì)、血流速度減低， 頻譜呈單峰，考慮遠(yuǎn)端病變，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高。西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷:1. 老年男性，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈伴言語(yǔ)不利 2 年 6 月。5. 本病應(yīng)與腦梗塞相鑒別。針刺時(shí)時(shí)加用 G6805 電針治療，辨證取穴，疏密波，20min, 1 次/日。醫(yī)師簽名: 手簽:。③中藥涂擦治療:部位:肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，2 次/日。2. 完善入院常規(guī)及生化檢查，行心電圖、顱腦 CT、頸部血管彩超等檢查協(xié)助診治。診斷“腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸血癥”1 年余，”前列腺增生”1 年余、“脂肪肝”病史 1 年。老年男性，平素生活調(diào)攝失宜，加之久病精血衰耗，水不涵木，木少溢榮，故肝陽(yáng)偏亢， 內(nèi)風(fēng)時(shí)起，故發(fā)為“中風(fēng)”，無(wú)意識(shí)喪失應(yīng)辨為中經(jīng)絡(luò)。輔助檢查:①顱腦 CT:左側(cè)外囊腦出血并腦腫脹。老年男性，2 年 6 月前患者清洗地毯時(shí)