精神科病歷書(shū)寫及范例(編輯修改稿)
2025-12-07 01:21 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 常默默流淚，自責(zé)，擔(dān)心自己會(huì)崩潰，于2008年3月6日又入我院門診求治，診斷同前，予文拉法辛100mg/日，合并勞拉西泮1mg/晚治療2月，療效欠佳，后換用氟西汀20mg/，仍效果不明顯，訴興趣喪失，反應(yīng)遲鈍，注意力無(wú)法集中，工作效率明顯下降，與人交往時(shí)總認(rèn)為自己不正常，反復(fù)稱自己患了“產(chǎn)后抑郁癥”，感到膽怯緊張，疲乏不堪，自卑，內(nèi)疚，責(zé)備自己沒(méi)能力帶小孩，活動(dòng)減少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往從未出現(xiàn)過(guò)興奮話多的情形，門診擬“抑郁癥”收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自理，無(wú)傷人、毀物、外走行為。 既往史：詢問(wèn)有無(wú)發(fā)熱、抽搐、昏迷、藥物過(guò)敏史。有無(wú)感染、中毒及軀體疾病史，特別是有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦炎，腦外傷等。有無(wú)酗酒、吸毒、性病及其他精神病史?！ €(gè)人史(重要)： 一般指母親妊娠到發(fā)病前的整個(gè)生活經(jīng)歷。但應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病年齡或病種進(jìn)行重點(diǎn)詢問(wèn)?！ “ㄉ鐣?huì)適應(yīng)情況，如受教育的狀況，學(xué)業(yè)及工作情況，人際關(guān)系等。生活中有無(wú)特殊遭遇，是否受過(guò)重大精神刺激。女性月經(jīng)狀況?；橐銮闆r。興趣嗜好。病前性格特點(diǎn)等?？傊?，個(gè)人史應(yīng)反映患者的生活經(jīng)歷，健康狀況及人格特點(diǎn)和目前社會(huì)地位等?！ 〖易迨罚骸 “p親的年齡、職業(yè)、人格特點(diǎn)，如雙親中有亡故者應(yīng)了解其死因和死亡年齡。家庭結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)地位、家庭成員之間的關(guān)系特別是雙親相互關(guān)系、親子關(guān)系以及家庭中發(fā)生過(guò)的特殊事件等。精神病家族史，包括家族中精神病性障礙者、人格障礙者、癲癇病患者、酒精和藥物依賴者、精神發(fā)育遲滯者、自殺者以及有無(wú)近親婚配者。 精神病病史采集的特點(diǎn)： 病史主要來(lái)源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事、領(lǐng)導(dǎo)，關(guān)系密切的朋友、鄰里等，以及既往為之診治過(guò)的醫(yī)師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)其癥狀和疾病，并且對(duì)其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多是反映疾病中患者的外在表現(xiàn)，對(duì)其內(nèi)心體驗(yàn)則知之不多，故仍需通過(guò)面談檢查從患者處獲取有關(guān)病史資料。為書(shū)寫病歷方便，我們將知情者提供的資料作為病史書(shū)寫，而將患者所談內(nèi)容則記錄在精神檢查之中?！ 〔∈凡杉瘧?yīng)盡量客觀、全面和準(zhǔn)確：若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時(shí)期、不同側(cè)面的情況，相互核實(shí)，相互補(bǔ)充，并對(duì)可靠程度應(yīng)給予適當(dāng)?shù)墓烙?jì)。如家屬與單位對(duì)患者病情的看法有嚴(yán)重分歧，則應(yīng)分別加以詢問(wèn)，了解分歧原因何在。如提供病史者對(duì)情況不了解，還應(yīng)請(qǐng)知情者補(bǔ)充病史。并應(yīng)收集患者的日記、信件、圖畫(huà)等材料以了解病情?！ 〔杉∈窌r(shí)，如何收集有關(guān)人格特點(diǎn)的資料是比較難以掌握的問(wèn)題。一般可從以下幾個(gè)方面加以詢問(wèn)：：與家人相處如何。有無(wú)異性或同性朋友，朋友多或少，關(guān)系疏遠(yuǎn)或密切。與同事和領(lǐng)導(dǎo)或同學(xué)、老師的關(guān)系如何等等。：有無(wú)特殊的飲食、睡眠習(xí)慣。有無(wú)特殊的嗜好或癖好。有無(wú)吸煙、飲酒、藥物使用等習(xí)慣?！ 。簶I(yè)余或課余的閑暇活動(dòng)，有無(wú)興趣和愛(ài)好，愛(ài)好是否廣泛。有無(wú)特殊的偏好?！ 。呵榫w是否穩(wěn)定。是高興樂(lè)觀還是悲觀沮喪。有無(wú)焦慮或煩惱。內(nèi)向或情感外露。是否容易沖動(dòng)或激惹?！ ?是否害羞或依賴?！ 。红`活還是刻板。 ，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點(diǎn)?！ 〔杉∈窌r(shí)詢問(wèn)的順序： 在門診由于患者和家屬最關(guān)心的是現(xiàn)病史，且受時(shí)間限制，一般先從現(xiàn)病史問(wèn)起。住院病史的采集則多從家庭史、個(gè)人史、既往史談起，在對(duì)發(fā)病背景有充分了解的情況下更有利于現(xiàn)病史的收集。記錄病史應(yīng)如實(shí)描述，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清楚、簡(jiǎn)明扼要、能清楚反映疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及各種精神癥狀特點(diǎn)。對(duì)一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時(shí)要避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。對(duì)病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容?！ 〔杉∈芳记桑骸 ?1)病史收集方式除口頭詢問(wèn)外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書(shū)寫材料(如信件、作品)，這往往會(huì)反映出患者的個(gè)性心理特征、思維方面的異常以及情感體驗(yàn)等?！ ?2)采集老年患者的病史更應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格改變和智能障礙等?！ ?3)要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性?！ ?4)住院患者在采集病史前，應(yīng)認(rèn)真閱讀門診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便掌握重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺伎?。如系再入院者，?yīng)認(rèn)真復(fù)習(xí)上次病歷，以免過(guò)多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問(wèn)末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補(bǔ)充過(guò)去病歷中的不完整部分?！ ?5)要注意精神科知識(shí)與其他臨床各科知識(shí)的交叉，避免因其他各科知識(shí)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤?！ ?2 體格檢查 精神科最易被簡(jiǎn)化或忽略的就是體格檢查，包括細(xì)節(jié)性的，比如全身有無(wú)外傷疤痕、有無(wú)遠(yuǎn)端
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