臨床診斷學(xué)病歷書寫(文件)
【正文】 右下腹痛 —— 闌尾炎 （ 2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 （ 3） 持續(xù)時(shí)間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí) 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛 、 陣發(fā) 性加劇 （ 4）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解 現(xiàn) 病 史（四） 病情發(fā)展與演變 （ 1） 好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后 （ 2） 間歇性 （ 時(shí)好時(shí)壞 ） — 如潰瘍病 、 活動(dòng)期有 癥狀 ， 愈合期無(wú)癥狀 （ 3） 逐漸加重 （ 4） 加?。?① 如肺結(jié)核 （ 慢性 ） → 肺氣腫 、 有輕 度呼吸困難 。 （ 1） 腹瀉伴嘔吐 — 可能為急性胃腸炎 （ 飲食不潔或誤食 等 ） （ 2） 腹瀉伴里急后重 —— 可能為菌痢 （ 3） 急性上腹痛 ， 若伴惡心 、 嘔吐 、 發(fā)熱 ， 特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克 ， 要想到有急性胰腺炎的可能 。 病后一般情況的變化：飲食 、 大小便 、 睡眠 、體力 、 體重的變化 。 2． 婚姻史：結(jié)婚年齡 、 愛人 （ 配偶 ） 健康情況 3． 月經(jīng) 、 生育史： 經(jīng)期 （ 天 ） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期 （ 或絕經(jīng)年齡 ） ； 周期 （ 天 ） 經(jīng)量 、 經(jīng)痛；白帶 （ 量 、 氣味 ） 孕次 、 產(chǎn)次 、 人流狀 況 、 分娩 （ 早產(chǎn) 、 難產(chǎn) ） ；計(jì)劃生育 。 鼻 、 副鼻竇： 口 、 牙 、 咽 、 扁桃體： 體 格 檢 查 ? 頸 、 氣管 、 甲狀腺 、 頸靜脈 。 ? 其他醫(yī)師通過(guò)摘要能了解基本的病情 摘要的內(nèi)容 ? 患者的一般資料：姓名、性別、年齡 ? 主訴 ? 主要的現(xiàn)病史、 既往史、個(gè)人史、家族史 ? 體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征 ? 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及 陰性結(jié)果） ? 初步診斷 臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式 一、臨床診斷的種類： ? 直接診斷：病情簡(jiǎn)單直觀，無(wú)需特殊檢查即能明確診斷。 如：發(fā)熱 原因 待查： ① 傷寒； ② 惡性組織細(xì)胞增多癥待排除 。 ? 鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別。 ? 腹部：視 、 觸 、 叩 、 聽診 。 直系親屬死亡的原因 體 格 檢 查 ? 生命體征： T P R BP ? 一般狀態(tài)：發(fā)育 、 營(yíng)養(yǎng) 、 神志 、 體位 、 表情 ? 皮
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