臨床診斷學(xué)病歷書寫-免費閱讀
【正文】 ? 排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除。 家 族 史 家庭中有無遺傳性疾?。貉巡?（ 女 性遺傳 ， 男性患病 ） 、 哮喘 、 高血壓病 、 腫瘤等 。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為 陰性癥狀 （可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。 現(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體部分。 概 述 病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)； 4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。 ? 內(nèi)容： 1． 感覺異常：如頭痛 、 頭昏 、 腹痛 、 發(fā)熱 2． 功能障礙：吞咽困難 、 癱瘓 3． 身體某部形態(tài)異常： 頸前腫大 （ 甲狀腺 ） 、 水腫 、 腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 主 訴（二） ? 要求： 1． 主訴要簡明扼要 ， 不＞ 20字 2． 有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病 。 ② 心絞痛患者 ， 本次發(fā)作加劇 ， 持續(xù)時間長 ， 要考慮心梗的可能 。 3． 預(yù)防接種史 4． 外傷手術(shù)史 5. 輸血史 6． 局部病灶史：扁桃體炎 、 齒齦炎 、 鼻竇炎 7． 藥物過敏史： PNC、 磺胺藥過敏等 8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 系統(tǒng)查詢 ? 頭顱五官 ? 呼吸系統(tǒng) ? 心血管系統(tǒng) ? 消化系統(tǒng) ? 泌尿生殖系統(tǒng) ? 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 ? 造血系統(tǒng) ? 肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) ? 神經(jīng)系統(tǒng) ? 精神狀態(tài) 個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。 ? 腹部：視 、 觸 、 叩 、 聽診 。 如：發(fā)熱 原因 待查： ① 傷寒； ② 惡性組織細(xì)胞增多癥待排除 。 鼻 、 副鼻竇： 口 、 牙 、 咽 、 扁桃體： 體 格 檢 查 ? 頸 、 氣管 、 甲狀腺 、 頸靜脈 。 病后一般情況的變化：飲食 、 大小便 、 睡眠 、體力 、 體重的變化 。 現(xiàn) 病 史（三） （ 1） 部位：上腹痛 —— 考慮為胃 、 十二指腸 、
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1