臨床診斷學病歷書寫(存儲版)
【正文】 胰腺疾病 右下腹痛 —— 闌尾炎 （ 2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 （ 3） 持續(xù)時間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛 、 陣發(fā) 性加劇 （ 4）緩解：十二指腸潰瘍病：進食后疼痛緩解 現(xiàn) 病 史（四） 病情發(fā)展與演變 （ 1） 好轉：通過治療后 （ 2） 間歇性 （ 時好時壞 ） — 如潰瘍病 、 活動期有 癥狀 ， 愈合期無癥狀 （ 3） 逐漸加重 （ 4） 加?。?① 如肺結核 （ 慢性 ） → 肺氣腫 、 有輕 度呼吸困難 。 ? 填寫內(nèi)容要全面、及時： ? 版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。 ?門診病歷（包括急診病歷） 完整病歷 ? 一、一般項目 ? 二、病史 ? 1） 主述 ? 2） 現(xiàn)病史 ? 3） 既往史 ? 4）系統(tǒng)回顧 ? 5） 個人史 ? 6） （月經(jīng)）婚育史 ? 7） 家族史 ? 三、體格檢查 ? 四、輔助檢查 ? 五、摘要 ? 六、診斷 ? 七、診斷依據(jù) ? 八、鑒別診斷 ? 九、診療計劃 ? 十、簽名 入院記錄 ? 一、一般項目 ? 二、病史 ? 1） 主述 ? 2） 現(xiàn)病史 ? 3） 既往史 ? 4） ? 5） 個人史 ? 6） （月經(jīng)）婚育史 ? 7） 家族史 ? 三、體格檢查 ? 四、輔助檢查 ? 五、 ? 六、診斷 ? 七、 ? 八、 ? 九、 ? 十、簽名 病歷書寫的基本要求 內(nèi)容要真實： ? 格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷 ? 描述要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。 現(xiàn) 病 史（二） 起病情況：起病日期 、 緩急 可能的原因及誘因 主要癥狀的系統(tǒng)描述 （ 癥狀特點 ） ：包括癥狀的部位 、 性質(zhì) 、 持續(xù)時間 、 程度 、 緩解或加劇的因素 。 現(xiàn) 病 史（六） 診療經(jīng)過： （ 1） 病后曾在何時 、 何地就診 ？ 作過何種檢查 ？結果診斷如何 ？ （ 2） 作過什么治療：藥名 、 劑量 、 途徑 、 療效 ，有無不良反應 。 眼：眉毛 、 睫毛 、 眼瞼 、 眼球 、 結膜 、 鞏膜 、
教學課件相關推薦
鄂ICP備17016276號-1