【正文】 搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。隨后，對該類的藥物品種分項(xiàng)進(jìn)行系統(tǒng)的論述。第三十二條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。檢查報告單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照時間順序粘貼于報告單粘貼線，不得丟失或缺項(xiàng)。四、各種檢查申請單填寫說明各種檢查申請單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)有上級醫(yī)師審核簽名。重整醫(yī)囑的開始日期和時間欄按照重整的時間據(jù)實(shí)書寫，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名。醫(yī)囑應(yīng)用鋼筆書寫，字跡清楚，準(zhǔn)確無誤，嚴(yán)禁隨意涂改。死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效?；颊咭淮巫≡浩陂g需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書。委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關(guān)系。手術(shù)經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見。在記錄單上手術(shù)者—麻醉者—護(hù)士均由麻醉師填寫。在記錄時間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄”。多專業(yè)學(xué)科同時會診時，其會診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)人記錄在轉(zhuǎn)人后24小時內(nèi)完成?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是①對下級醫(yī)師診療計(jì)劃的更正；②對病情的診斷及鑒別診斷分析的補(bǔ)充；③新的診療意見；④教學(xué)查房有關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容。診斷：根據(jù)患者的病例特點(diǎn)做出的初步診斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。婚育史中生產(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)。④既往史是指患者過去的健康和疾病情況。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。住院病歷書寫基本規(guī)范一、基本要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。（五）治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。應(yīng)另頁書寫，記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。2有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)寫在病程記錄中；內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。1首次病程記錄書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間。(一)日期采用年、月、日的格式，如2011年9月28日 08:30； 08:30。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容；記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“死亡記錄”。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)由在本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。（五）特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：①有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；②由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；③臨床試驗(yàn)性檢查和治療；④收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。凡是規(guī)定應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏等。搶救病人直接進(jìn)入手術(shù)室，出手術(shù)室后直接進(jìn)入重CU或他科治療的病歷中，其首次病程錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、搶救醫(yī)囑等均由首診或手術(shù)醫(yī)師完成。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。時間要求每周1—2次。患者在入院不足24小時轉(zhuǎn)出到他科治療時，住院志可由轉(zhuǎn)人科室負(fù)責(zé)完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要由轉(zhuǎn)出科室完成。申請會診科室醫(yī)師應(yīng)對會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程中日期后注明“會診記錄”。術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉記錄格式及說明麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉過程中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。為保證委托代理人簽署知情同意書的合法性，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該親自在場見證患者或監(jiān)護(hù)人簽署授權(quán)委托書。若患者首次拒絕輸血后，因病情出現(xiàn)新的變化，醫(yī)師認(rèn)為有必要采取輸血治療時，應(yīng)再次進(jìn)行知情談話。入院情況及搶救經(jīng)過：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過）；病情轉(zhuǎn)危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過。每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間（具體到分鐘）。對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間，新變更和開具的醫(yī)囑書寫實(shí)際日期和時間。項(xiàng)目應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確、不能遺漏、字跡要清楚。第三篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（試行）第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。（一）患者一般情況內(nèi)容：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳術(shù)者。第十九條再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（七）階段小結(jié)：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。第二十九條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。其項(xiàng)（化學(xué)藥品和生物制品）》2009版基層部分收目包括通用名稱、藥理學(xué)、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物相互作用、用法載的藥物排列順序進(jìn)行編寫，由前言、用量、制劑和規(guī)格等。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。各論在各章節(jié)起始，針對該類藥物或個別藥物品種在作用或人民衛(wèi)生出版社 定應(yīng)用方面的共性和特性，并結(jié)合與該類藥有關(guān)疾病關(guān)系密切的選藥、用藥、不良反應(yīng)等問價：該書是根據(jù)《國家基本藥物目錄題進(jìn)行簡明扼要、突出重點(diǎn)地敘述。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。各種檢查結(jié)果均應(yīng)登記人冊，以便必要時核對。⑦臨時醫(yī)囑若作為記帳用時只能是記帳的憑證，醫(yī)保相關(guān)非醫(yī)囑項(xiàng)目記人臨時醫(yī)囑也只能作為記帳憑證。重整醫(yī)囑：在長期醫(yī)囑單上“醫(yī)囑”欄第一行居中處，使用藍(lán)黑（碳素）墨水，首先加寫“重整醫(yī)囑”四個字，并在其下加劃單紅線。藥名不能寫化學(xué)分子式，藥名和操作名稱不得任意簡化。入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁一致。凡進(jìn)行輸全血、成分血、特殊成分血及血液制品治療，必須由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師履行告知義務(wù)。委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書均應(yīng)為特別授權(quán)。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時繪圖說明；有無引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點(diǎn)情況、切口縫合方法等。麻醉記錄單的原件歸人病歷，復(fù)印件可留存在科室。在急診搶救手術(shù)前因病情危重而未行術(shù)前討論的病例，在手術(shù)搶救后及時在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。書寫會診意見內(nèi)容應(yīng)包括會診醫(yī)師對病史的補(bǔ)充、會診體檢、對病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)人科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫的病程記錄。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定?！安±攸c(diǎn)”要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查相關(guān)資料。如系編號前有“口”，則在編號前“口”內(nèi)打“√”，根據(jù)患者實(shí)際情況可再選擇一項(xiàng)或兩項(xiàng)以上。一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。七、死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，死亡時間應(yīng)確切記錄到分鐘，可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。（四）護(hù)理文書：病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，?見護(hù)理文書格式相應(yīng)規(guī)定。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“?”符號，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。通用的外文縮寫和正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。2因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。1首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成；不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名，注明職稱及修改時間。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。原則上不能空行。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。另起行空兩格書寫相關(guān)內(nèi)容。書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽署名字和時間。每種藥物或者療法各寫一行。（六）知情同意書：可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或者續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。若簽字人是文盲的可按手印代替認(rèn)同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應(yīng)標(biāo)明）。⑤個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。病理診斷明確者、癌癥患者反復(fù)化療者無需鑒別診斷?；颊呷朐?8小時之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄的，可視為上級醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時間”后面注明其技術(shù)職務(wù)。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。會診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。麻醉術(shù)前訪視單格式及說明由麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人時填寫。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁書寫。③術(shù)畢時患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。委托人如為2人的，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書，均視為有效。住院病人進(jìn)行“病理穿刺”或請他科進(jìn)行“氣管切開”、“胃鏡”等檢查和治療時，進(jìn)行知情談話、簽署知情同意書及書寫操作記錄，應(yīng)由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。對完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長期、臨時醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。執(zhí)行醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動廢止。各級醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握有關(guān)檢查的適應(yīng)癥，有的放矢地決定需要檢查的項(xiàng)目。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為?；颊邿o近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（二）主訴：是指促使