【正文】 序進(jìn)行編寫，由前言、用量、制劑和規(guī)格等。第四章 其它第三十四條住院病案首頁(yè)應(yīng)當(dāng)按照《國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知》（國(guó)中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號(hào)）的規(guī)定書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。第二十九條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（十三）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。（七）階段小結(jié)：是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。第二十三條病程記錄的要求及內(nèi)容。第十九條再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。（一）患者一般情況內(nèi)容：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳術(shù)者。第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。第七條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第三篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（試行）第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病變描寫要詳盡，以說明問題，如實(shí)反映情況為原則。項(xiàng)目應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確、不能遺漏、字跡要清楚。（5）藥物分組書寫時(shí)，應(yīng)按照每組實(shí)際液體包裝量或者低于包裝量的實(shí)際液體使用量進(jìn)行分組書寫。對(duì)繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時(shí)間，新變更和開具的醫(yī)囑書寫實(shí)際日期和時(shí)間。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間（具體到分鐘）。三、醫(yī)囑規(guī)范l、醫(yī)囑單是醫(yī)師用來填寫對(duì)患者處理意見的一種表格。入院情況及搶救經(jīng)過：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過）；病情轉(zhuǎn)危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過。出院記錄要求詳細(xì)記錄出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。若患者首次拒絕輸血后，因病情出現(xiàn)新的變化，醫(yī)師認(rèn)為有必要采取輸血治療時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行知情談話。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。為保證委托代理人簽署知情同意書的合法性，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該親自在場(chǎng)見證患者或監(jiān)護(hù)人簽署授權(quán)委托書。術(shù)后對(duì)特殊患者要隨時(shí)查看，對(duì)轉(zhuǎn)ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由ICU主管醫(yī)師書寫查房記錄。惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。麻醉記錄（主觀部分）僅記1份。麻醉記錄格式及說明麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉過程中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫要求：有劑量，用藥時(shí)間記錄到分鐘。術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。如是中、大手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，不必另頁(yè)書寫術(shù)前小結(jié)。申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程中日期后注明“會(huì)診記錄”。如患者住院剛滿30天或者超過兩天即出院者，可免寫階段小結(jié)?；颊咴谌朐翰蛔?4小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，住院志可由轉(zhuǎn)人科室負(fù)責(zé)完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要由轉(zhuǎn)出科室完成。疑難病例討論記錄記錄在病程記錄中。時(shí)間要求每周1—2次。日常病程記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。要求簡(jiǎn)要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷。124小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時(shí)即死亡時(shí)書寫的住院志，同時(shí)可代替死亡記錄。搶救病人直接進(jìn)入手術(shù)室，出手術(shù)室后直接進(jìn)入重CU或他科治療的病歷中，其首次病程錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、搶救醫(yī)囑等均由首診或手術(shù)醫(yī)師完成。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏等。住院志記錄的內(nèi)容①患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。凡是規(guī)定應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化。（五）特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：①有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；②由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；③臨床試驗(yàn)性檢查和治療；④收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。（二）復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本院一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌?；?？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。要詳細(xì)記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)由在本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，3整年以上才允許使用打印病歷。書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫“死亡記錄”。2手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者審閱后簽名。有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫。2轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。第二行起始空兩格記錄具體內(nèi)容；記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時(shí)，可另起一行右頂格簽名。主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。(一)日期采用年、月、日的格式，如2011年9月28日 08:30； 08:30。第一篇：病歷書寫基本規(guī)范總結(jié)所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張醫(yī)務(wù)人員必須按照規(guī)定的格式內(nèi)容，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。主訴字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過20個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷。1首次病程記錄書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期，應(yīng)具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫“上級(jí)醫(yī)師查房記錄”標(biāo)題。2有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)寫在病程記錄中；內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁(yè)書寫。2手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊檢查、特殊治療同意書均應(yīng)另頁(yè)書寫。應(yīng)另頁(yè)書寫，記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。搶救或手術(shù)結(jié)束時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。患者第一次來院就診時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁(yè)書寫診療記錄。（五）治療意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。首診記錄指患者所就診疾病在本院為首次就診，基本內(nèi)容同首頁(yè)記錄。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書寫，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間（準(zhǔn)確到分鐘），病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等。住院病歷書寫基本規(guī)范一、基本要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)人出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。④既往史是指患者過去的健康和疾病情況。⑨初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷?；橛分猩a(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫相應(yīng)次數(shù)?！俺鲈横t(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。診斷：根據(jù)患者的病例特點(diǎn)做出的初步診斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄需帶教的上級(jí)醫(yī)師及時(shí)給予審查、修正并簽名?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是①對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正；②對(duì)病情的診斷及鑒別診斷分析的補(bǔ)充；③新的診療意見；④教學(xué)查房有關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容。疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見、進(jìn)一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評(píng)估。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)人記錄在轉(zhuǎn)人后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書寫階段小結(jié)時(shí)間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計(jì)算。多專業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫?！白⒁馐马?xiàng)”欄中要求記錄手術(shù)過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風(fēng)險(xiǎn)，以及防范重大風(fēng)險(xiǎn)的措施。在記錄時(shí)間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄”。吸人和非吸人麻醉藥物的填寫應(yīng)一律用中文。在記錄單上手術(shù)者—麻醉者—護(hù)士均由麻醉師填寫。“術(shù)后隨訪”要求對(duì)特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時(shí)隨訪、及時(shí)記錄，一般患者在48小時(shí)內(nèi)隨訪，并完成隨訪記錄。手術(shù)經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見?！靶g(shù)后注意觀察事項(xiàng)”是指對(duì)患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關(guān)系。選擇近親屬的順序如下：（1）患者為無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人?；颊咭淮巫≡浩陂g需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書。診療經(jīng)過要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對(duì)一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無(wú)副作用，以供復(fù)診參考）。死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名者無(wú)效。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。醫(yī)囑應(yīng)用鋼筆書寫，字跡清楚，準(zhǔn)確無(wú)誤，嚴(yán)禁隨意涂改。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。重整醫(yī)囑的開始日期和時(shí)間欄按照重整的時(shí)間據(jù)實(shí)書寫，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名。（4）應(yīng)注明藥物的劑量、劑型及給藥途徑。四、各種檢查申請(qǐng)單填寫說明各種檢查申請(qǐng)單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審核簽名。按一定順序描寫檢查（圖像）所見，必要時(shí)附圖說明，正常者可酌情簡(jiǎn)化。檢查報(bào)告單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照時(shí)間順序粘貼于報(bào)告單粘貼線，不得丟失或缺項(xiàng)。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘表。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。第二十五條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。第三十二條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。隨后，對(duì)該類的藥物品種分項(xiàng)進(jìn)行系統(tǒng)的論述。第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第十二條門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記