病歷書寫基本規(guī)范考試試題精選-免費(fèi)閱讀
【正文】 （）A、病例特點(diǎn) B、診斷依據(jù) C、鑒別診斷 D、診斷依據(jù) E、診療計(jì)劃需要在24小時(shí)內(nèi)完成的有。（）A、6 B、8 C、12 D、241主訴言語要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般不宜超過。（）A、5 B、6 C、7 D、8死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有 手術(shù)者 簽名。各種病歷資料完成的時(shí)限 ①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時(shí)內(nèi)完成。有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、解剖診斷、功能診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。③、首次病程記錄：入院8 小時(shí)內(nèi)。⑧、病案首頁：小時(shí)內(nèi)完成。③、診斷明確者可以不寫鑒別診斷第二篇：病歷書寫基本規(guī)范考試試題病歷書寫基本規(guī)范考核試題姓名： 科室： 得分：一、填空題：醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（），并按照規(guī)定及時(shí)書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。二、簡答題：出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？疾病診斷的書寫順序？有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？首次病程記錄與以往有何不同之處？答 案親自診查、調(diào)查（1）由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成（2）6（3）入院8（4）24（5）入院48（6）患者死亡1周（7）24（8）患者出院或者死亡書24手術(shù)者手術(shù)者傳染病史、手術(shù)外傷史、藥物過敏史解剖診斷、功能診斷客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，規(guī)范問答題：答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。⑥、死亡病例討論記錄： 內(nèi)完成。第一篇：病歷書寫基本規(guī)范考試試題（精選）病歷書寫基本規(guī)范考試試題39。⑦、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來后 小時(shí)內(nèi)歸入病歷。①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。各種病歷資料完成的時(shí)限①、門（急）診病歷：。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有 簽名。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：24 小時(shí)內(nèi)完成。病歷書寫的基本原則：客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整，規(guī)范。首次病程記錄與以往有何不同之處？病歷書寫基本規(guī)范考核
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