【正文】 （五）感覺(jué)：深淺感覺(jué)正常。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置正常，心率78次/分，心音強(qiáng)弱不一，心率絕對(duì)不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。經(jīng)過(guò)治療后患者仍雙下肢活動(dòng)不靈伴右上肢震顫，為求進(jìn)一步康復(fù)治療來(lái)我院就診。 既往有高血壓病史20余年。體格檢查 應(yīng)包括臨床體格檢查的全部?jī)?nèi)容 ，重點(diǎn)注意以下方面： 功能評(píng)定 根據(jù)不同的疾病和功能障礙進(jìn)行評(píng)定 ：腦卒中患者伴有偏癱和失語(yǔ)癥應(yīng)進(jìn)行偏癱功能評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力的Barthel指數(shù)評(píng)定、功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)、言語(yǔ)功能評(píng)定； 骨關(guān)節(jié)、肌肉或周圍神經(jīng)疾病應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力評(píng)定。一般資料 包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址(或工作單位)、入院日期、記錄日期，病史陳述者(如患者不能自述病史時(shí)，還要記錄陳述者與患者的關(guān)系)及可靠性等。 高血脂：低脂飲食，教育病人合理飲食。檢查有無(wú)肌肉觸痛，注意產(chǎn)生觸痛的活動(dòng)和觸痛部位，是否有放射痛；觸摸肌肉，鑒別異常腫脹、發(fā)熱、肌緊張等；檢查肌張力是否正常，有無(wú)增高或降低。 體格檢查與功能評(píng)定康復(fù)醫(yī)療中的體格檢查內(nèi)容與其他科臨床體檢相同，但在檢查上有其重點(diǎn)，且在一系列活動(dòng)功能的評(píng)估上有其特點(diǎn)。 （三）家務(wù)活動(dòng)日常家務(wù)活動(dòng)一般包括做飯、洗衣服、打掃衛(wèi)生等。 坐是一項(xiàng)重要的功能技巧。 康復(fù)住院病歷康復(fù)醫(yī)學(xué)病歷主要包括病史、體格檢查與功能評(píng)定、病人問(wèn)題列舉和康復(fù)目標(biāo)與康復(fù)計(jì)劃這幾項(xiàng)大的內(nèi)容。坐位平衡需要頸和軀干一定的穩(wěn)定性和肌力以保持身體在中位線。這些活動(dòng)需要良好的站立平衡和耐力，且通常需要使用雙上肢活動(dòng)。一、體格檢查一般的體檢本章不予贅述，以下簡(jiǎn)述康復(fù)體檢要注意的重點(diǎn)內(nèi)容：：身體姿態(tài)有無(wú)異常（畸形）；神情有無(wú)緊張、焦慮不安或淡漠、憂郁；血壓是否正常（有眩暈者要分別量取仰臥、坐位及立位血壓）；心率多少（注意有無(wú)心律不齊、心動(dòng)過(guò)速）；體重多少（監(jiān)測(cè)其變化）。深感覺(jué)檢查中要特別注意本體感覺(jué)和位置覺(jué)。 尿失禁：注意殘余尿量、預(yù)防和治療尿路感染，采用間歇性導(dǎo)尿，必要時(shí)夜間持續(xù)導(dǎo)尿，膀胱訓(xùn)練。主訴 患者就診時(shí)最主要的癥狀、功能障礙及主要伴隨癥狀，以及這些癥狀持續(xù)的時(shí)間。脊髓損傷應(yīng)進(jìn)行感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能等專項(xiàng)評(píng)定。 頭部CT報(bào)告“右基底節(jié)出血”。自入院以來(lái)神志清，精神、飲食、睡眠可，大小便正常。腹部無(wú)膨隆，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。（六）平衡功能評(píng)定：坐位平衡達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，站立平衡達(dá)到靜態(tài)平衡。（四）反射：右側(cè)上肢腱反射活躍（+++），雙側(cè)下肢膝腱反射活躍（+++），雙髕陣孿陰性，雙踝陣攣陰性，雙側(cè)Babinski征弱陽(yáng)性，Chaddock征陽(yáng)性。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。3個(gè)月后轉(zhuǎn)入山東大成醫(yī)院行康復(fù)治療。附：PT治療記錄 姓名:張 性別:男 年齡:70歲 職業(yè):干部(退休) 婚姻:喪偶 文化程度:大專 電話: 床號(hào):16 住院號(hào)：?jiǎn)挝? 住址: 2009年10月6日 首 次 記 錄病情摘要: 腦出血后左側(cè)肢體活動(dòng)受限4月，伴左肩部疼痛2月。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。 住院病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容主要包括對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、功能評(píng)定、各種實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、臨床診斷、康復(fù)診療計(jì)劃等幾方面。 高血壓：(140/90mmHg), 用降壓藥物。要特別仔細(xì)的觀察肌肉、骨骼關(guān)節(jié)的外形有無(wú)異常；注意肌肉或肌群的對(duì)稱性，有無(wú)萎縮等；觀察并觸摸骨關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、發(fā)熱、畸形和疼痛；如有截肢，觀察截肢的水平、長(zhǎng)度和殘端的形狀。另外，了結(jié)家庭成員的健康與功能狀況，也有助于對(duì)患者的康復(fù)出院計(jì)劃進(jìn)行合理安排。用廁技巧包括活動(dòng)性，例如輪椅—廁座間的轉(zhuǎn)移，在廁座上的坐位平衡及站立平衡，是否用手扶，是否要用便盆，便后清潔、穿下衣及沖廁情況。例如，從仰臥位到坐位及坐位到站立位，再還原。 病史一﹑主訴 主訴應(yīng)該是轉(zhuǎn)入患者自己的話，應(yīng)以二句加以概括，并同時(shí)注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。 良好的站立是行走的先決條件。