修復(fù)科病歷書寫ppt課件-資料下載頁(yè)
2024-12-23 12:52本頁(yè)面
【正文】 涂等方法 掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記 錄。 第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽 署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定 代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下， 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療 措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬， 由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或 者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系 人簽署同意書。 第二章 門 (急 )診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門 (急 )診病歷內(nèi)容包括門 (急 )診病歷首頁(yè) (門 (急 )診手冊(cè)封面 )、 病歷記錄、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 第十二條 門 (急 )診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、 民族、婚姻 狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位 或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。 第十三條 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 ●初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn) 病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果， 診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 ● 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、 主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果診 斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 第十四條 門 (急 )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及 時(shí)完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間 的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措 施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患 者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門 (急 )診搶救記錄書寫 內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要 求執(zhí)行。
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