修復科病歷書寫ppt課件-資料下載頁
2024-12-23 12:52本頁面
【正文】 涂等方法 掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記 錄。 第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽 署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定 代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下， 可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療 措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬， 由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或 者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系 人簽署同意書。 第二章 門 (急 )診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十一條 門 (急 )診病歷內(nèi)容包括門 (急 )診病歷首頁 (門 (急 )診手冊封面 )、 病歷記錄、化驗單 (檢驗報告 )、醫(yī)學影像檢查資料等。 第十二條 門 (急 )診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、 民族、婚姻 狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位 或住址、藥物過敏史等項目。 第十三條 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 ●初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn) 病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果， 診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 ● 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、 主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果診 斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。 第十四條 門 (急 )診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及 時完成。 第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間 的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措 施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患 者時，應當書寫搶救記錄。門 (急 )診搶救記錄書寫 內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要 求執(zhí)行。
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