【正文】 “出院帶藥”無藥名、劑量和用法 死亡記錄 是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)在患者死亡后 24小時內(nèi)完成。內(nèi)容（參閱省病歷書寫規(guī)范）記錄死亡時間應(yīng)具體到分鐘。 死亡記錄中缺少死亡診斷 錯誤示例 死亡記錄： （ 入院日期 、 死亡日期和時間 、住院天數(shù) 、 初步診斷 、 病歷摘要略 ） 治療及搶救經(jīng)過：入院給予 ......經(jīng)上述治療 ，搶救無效 ， 于 8： 30AM死亡 。 死亡原因：肝腎功能衰竭。 評析 死亡診斷是導(dǎo)致患者死亡的基本原因 ，是死亡記錄的核心部分 ， 不可省略 。 本例死亡診斷是慢性重癥乙型病毒性肝炎 ， 糖尿病和糖尿病腎病 。 死亡記錄中死亡診斷主次顛倒 錯誤示例 主訴：頭昏 20年 ， 胸悶 40年 ， 短暫意識喪失 18小時 。 入院診斷： ① 原發(fā)性高血壓 III期； ② 冠心病 （ 心絞痛型 ） ， 心臟擴(kuò)大 ， 心功能 II級 。 患者入院后第四天病程記錄： 11： 30PM， 突然胸悶 、 大汗 、 氣促 、 血壓降低 ， 急診心電圖發(fā)現(xiàn)廣泛前壁及下壁心肌梗死 ， III度房室傳導(dǎo)阻滯 ， 心肌酶學(xué)明顯增高 ， 次日下午死亡 。 死亡診斷： ① 原發(fā)性高血壓 III級； ② 冠心病 ， 急性廣泛前壁及下壁心肌梗死 。 評析 患者死亡的最后診斷排序，應(yīng)該把導(dǎo)致死亡的疾病放在第一位，本例入院診斷為：原發(fā)性高血壓 III期；冠心?。ㄐ慕g痛型），心臟擴(kuò)大，心功能 II級；短暫性腦缺血。但在住院中發(fā)生急性心肌梗死，心源性休克，以致死亡，故死亡第一診斷應(yīng)是急性心肌梗死。 死亡診斷遺漏腎功能不全 錯誤示例 主訴：間發(fā)頭昏 10年 ， 胸悶 、 氣促 3年 、 下肢水腫 3天 。 入院診斷：原發(fā)性高血壓 III期 ， 心臟擴(kuò)大 ， 心功能 II級 ...... 住院經(jīng)過 :......入院后教授查房認(rèn)為 ,3個月前外院檢查發(fā)現(xiàn)血尿素氮和肌酐明顯增高 ,結(jié)合病史應(yīng)診斷腎動脈硬化 ,慢性腎功能不全 ( 失代償期 )...... 實(shí) 驗(yàn) 室 發(fā) 現(xiàn) 血 尿 素 氮,肌酐 ,血液透析治療 1次 ...... 死亡診斷 :原發(fā)性高血壓 III期 ,心臟擴(kuò)大 ,心功能 II級 。 評析 本例患者入院診斷無腎功能不全的診斷，但住院中確有證據(jù)發(fā)現(xiàn)腎功能不全，并且進(jìn)行了相應(yīng)治療，結(jié)合臨床，其病因?yàn)槟I動脈硬化，推理正確，故最后應(yīng)該作出腎動脈硬化和腎功能不全的診斷。 再入院記錄 指患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄，書寫特點(diǎn)及要求參閱省 《 病歷書寫規(guī)范 》 。 1. 主訴既無癥狀又無體征 錯誤示例 主訴：因顱咽管瘤術(shù)后 6個月 ， 加重 1天入院 。 現(xiàn)病史：其母代訴，患者于 6個月前因顱咽管瘤收住我院， 經(jīng)手術(shù)治療，痊愈出院 .....近周頭痛 ,乏力 ,并神志改變 ,進(jìn)行性加重而昏迷 ......(體格檢查、門診資料略 ) 初步診斷：顱咽管瘤術(shù)后。 評析 患得第一次入院主訴是：頭痛 4年 ， 加重 10天 。 住院中經(jīng)手術(shù)病理切片診斷為顱咽管瘤 。 故本例主訴可寫為：頭痛 4年半 ，昏迷 1周 。 “ 痊愈出院 ” 也屬錯誤 ， 因?yàn)樾g(shù)后至今仍經(jīng)常頭痛 ，近 1周昏迷 ， 而且本次入院診斷為顱咽管瘤術(shù)后 。 ，主訴不可“要求化療入院” 錯誤示例 主訴：發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病 1年余 ， 要求化療入院 。 現(xiàn)病史：患者于 1年前因發(fā)熱 、 乏力入院 ， 經(jīng)骨髓細(xì)胞檢查等 ， 確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病 L2型 ......病情緩解出院 ......近 1周來頭昏 ,發(fā)熱 ,體溫 3839C,四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn) ,伴輕咳 ,無痰 ,無畏寒 ,寒戰(zhàn) ,今要求化療入院 。 體格檢查： ,R20次 /分 ,P120次 /分 ,BP130/60mmHg,發(fā)育正常 ,營養(yǎng)中等 ,自動體位 ,神清合作 .貧血貌 ,全身皮膚散在出血點(diǎn) ......口腔粘膜散在潰瘍多處 , 大者 2cm x ...... 初步診斷 :急性淋巴細(xì)胞性白血病 L2型 。 評析 由現(xiàn)病史可知 ， 患者 1年前有發(fā)熱 、 貧血等癥狀入院 ， 診斷為急性白血病 。 本次 1周來有發(fā)熱 、出血 、 貧血的癥狀和體征 ， 不應(yīng)定 “ 要求化療 ” 入院 。 只有在患者無任何癥狀和體征的情況下 ，按計劃接受化療時 ， 才能寫要求化療入院 。 本患者患白血病 1年余 ， 經(jīng)過住院治療 ， 病情有一段相當(dāng)長的緩解期 （ 無癥狀期 ） ， 近 1 周再出癥狀 。 因此 ， 主訴可書寫為：發(fā)現(xiàn)白血病 1年 ， 發(fā)熱 、 全身出血點(diǎn) 1周 。 如果 1年多以來 ， 癥狀持續(xù)不斷 ， 無癥狀期 ， 亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病 1年 ， 而應(yīng)該以癥狀為主訴 。 ，對上次出院后病史記錄過簡 錯誤示例 主訴：咳嗽 、 咳痰 、 氣喘 20年 ， 再發(fā) 3天 。 現(xiàn)病史： 2年前因咳嗽 、 咳痰近 18年 ， 再發(fā) 2天第一次入我科 ， 經(jīng)胸片 、 心電圖 、 超聲等檢查 ， 診斷為： ① 慢性支氣管炎 ， 彌漫性阻塞性肺氣腫 ， 肺心??； ② 冠心病； ③ 雙腎下垂 。 經(jīng)抗炎 、 止咳 、 平喘等治療 ， 住院 15天好轉(zhuǎn)出院 。 3天前受涼后 ， 咳嗽 、 咳痰氣喘 ， 并感胸悶 ...... 初步診斷 :① 慢性支氣管炎 ,彌漫性阻塞性肺氣腫 ,肺心病 。② 支氣管肺炎 。③ 冠心病 。④ 腎下垂 。 評析 同一疾病再次入院，現(xiàn)病史的重點(diǎn)在于記錄過去的病史摘要，和出院后到本次入院前的情況。本例上次出院至本次入院相隔 2年，僅記錄近 3天的情況是不夠的，應(yīng)該把近 2年的疾病發(fā)展，演變以及診斷治療經(jīng)過詳細(xì)記錄。 4. 不應(yīng)把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史 錯誤示例 主訴：嘔血 、 黑便 1天 。 現(xiàn)病史：患者昨凌晨 4時許無明顯誘因 ， 突然出現(xiàn)嘔血 ， 為暗紅色 ，含血塊 ， 量約 500ml， 伴乏力 、 頭昏 ， 數(shù)分鐘后再次嘔血 1次 ， 約100ml， 昨上 、 下午各大便 1次 ， 均為黑便 ， 總量約 600Mml...... 既往史 :患者于 3個月前 ,因右上腹疼痛 2個月第一次住入我院 ,經(jīng)剖腹探查并活檢 ,病理檢查 ,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移 ,行 50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯 ,氟尿嘧啶化療后出院 ...... 初步診斷 :① 上消化道大出血 。② 十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移。 評析 本例基礎(chǔ)疾病為十二指腸癌 ， 此次上消化道出血為其并發(fā)癥 ， 其病史應(yīng)該從右上腹痛開始 ， 而不應(yīng)從消化道出血開始 。 故本例主訴宜為：右上腹痛 5個月 ，嘔血 、 黑便 1天 。 現(xiàn)病史由 5個月前右上腹痛開始 （ 上述既往史部分移入現(xiàn)病史 ） 。 其次 ， 入院診斷宜基本疾病在先 ， 并發(fā)癥在后 ， 即：十二指腸癌 ， 腹腔 、 肝臟轉(zhuǎn)移 ， 并上消化道出血 。 或書寫為：十二指腸癌并腹腔 、 肝臟轉(zhuǎn)移；上消化道出血 。 其中 ， 以第一種書寫方法為好 。 手術(shù)記錄 應(yīng)客觀反映手術(shù)一般情況，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)進(jìn)行步驟，局部病灶描述，進(jìn)行何種處理，以及手術(shù)過程中患者全身及局部的特殊情況等。手術(shù)步驟是手術(shù)記錄的重點(diǎn)。 手術(shù)名稱和診斷記錄不當(dāng) 錯誤示例 術(shù)前診斷：腹部腫塊原因待查：淋巴瘤 ？ 擬施手術(shù)：剖腹探查術(shù) 。 術(shù)后診斷：同術(shù)前；實(shí)施手術(shù)：同術(shù)前 。 評析 本例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜上有一個 5cm x 6cm x 4cm大小的腫塊有完整包膜 ， 即將其切除 ， 病理檢查為畸胎瘤；因此 ， 術(shù)后診斷不能 “ 同術(shù)前 ” ， 而應(yīng)該是腸系膜畸胎瘤 ， 實(shí)施手術(shù)不是剖腹探查術(shù) ， 而是腸系膜畸胎瘤切除術(shù) 。 由于檢查手段的約束 ， 術(shù)前診斷不清 ， 施行探查類手術(shù) ， 經(jīng)過探查 ，明確了診斷 ， 并做了具體器官 、 組織的切除或活檢術(shù) ， 診斷有了確切依據(jù) ， 這時手術(shù)名稱和手術(shù)后診斷均應(yīng)作相應(yīng)更改 ， 不能 “ 同前 ” 。 切除標(biāo)本描述過簡 錯誤示例 將病灶切除 ， 標(biāo)本送病理檢查 。 評析 對于手術(shù)中切除的標(biāo)本 ， 應(yīng)詳細(xì)描述其形狀 、 大小 、 表面及剖面情況 ，與周圍臟器的關(guān)系 ， 不可簡單從事 ，不進(jìn)行具體描述 。 縫合途徑過簡及縫線種類未交代 錯誤示例 清點(diǎn)器械 、 敷料對數(shù) ， 留置傷口引流管 ，依次關(guān)閉切口 。 評析 本例應(yīng)對傷口引流管的具體種類、留置位置，切口縫合途徑和縫合線種類具體描述。 會 診 單 由申請者填寫會診申請單 ， 把患者有關(guān)病史陽性體征及輔助檢查扼要概述 ， 必須明確寫出會診目的 ， 如協(xié)助診斷 ， 治療或轉(zhuǎn)科等 ， 會診醫(yī)師要認(rèn)真閱讀會診單 ， 查閱病歷資料 ， 了解會診目的 ， 會診記錄內(nèi)容包括簡要病史 ， 體檢所見 ， 扼要病情分析及診斷 ， 進(jìn)一步檢查和治療意見 。 對于申請會診目的和要求應(yīng)給予明確答復(fù) ， 寫明會診時間 ， 簽名 。 1. 申請會診單中無會診目的 錯誤示例 申請會診單：急性非淋巴細(xì)胞性白血病患者 ， 現(xiàn)在血常規(guī)： x 10?/L, 幼稚細(xì)胞 ,Hb56g/L,Pt13 x 10?/L。 近 23天感氣促 ， 多汗 、 伴心悸 ， 但可以平臥 。 體格檢查： BP130/60mmHg， P120次 /分 ， 貧血貌 ， 雙下肺可聞及少量濕啰音 ， 心率 120次 /分 ， 律齊 。 請心內(nèi)科會診 。 評析 會診申請單包括病歷摘要和會診目的兩個部分 ， 前者包括簡要病史 、 陽性體征 、 常規(guī)檢查和必要的輔助檢查結(jié)果；后者也應(yīng)明確寫出 ， 如協(xié)助診斷 、 協(xié)助治療或者轉(zhuǎn)科等 。本例遺漏會診目的 。 2. 會診意見無診斷 錯誤示例 入院診斷：①右小腿燙傷三度 10%；②冠心?。虎勰X梗死后遺癥；④前列腺肥大。 申請會診：患者突發(fā)心前區(qū)不適，氣促 10分鐘，無昏迷。既往有咳嗽、咳痰史。體格檢查： R34次 /分， P130次 /分，BP70/60mmHg，神清，頸軟，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺清。請貴科會診，指導(dǎo)診斷。 會診意見：病史復(fù)習(xí)，既往有慢性支氣管炎病史，今突然發(fā)作氣促，口唇發(fā)紺。體格檢查： BP80/60mmHg， P108次 /分， R36次 /分，唇色發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺無干、濕啰音。意見：急查血?dú)猓?E4A，必要時床旁胸片；繼續(xù)抗感染治療；若痰多，化痰、吸痰；暫無特殊處理。謝邀。 評 析 會診醫(yī)師對于申請會診的目的和要求應(yīng)該給予明確答復(fù)，但本例僅寫了病史、體格檢查結(jié)果和處理意見，未提出疾病的診斷。如果當(dāng)時不能確診，也應(yīng)提出疑診意見，或明確答復(fù)，完成某些檢查后再行答復(fù)，不可無診斷意見。 3. 會診意見能否手術(shù)未明確答復(fù) 錯誤示例 會診申請 :食管賁門癌患者 ,2個月前在胸外科行食管賁門癌根治術(shù) ,今 3:25AM突發(fā)嘔吐鮮血約 100ml,現(xiàn)在血壓55/40mmHg,汗多 ,腰背脹痛 ,已予奧美拉唑 40mg靜脈注射 ,輸血 400ml,血壓穩(wěn)定在 100/85mmHg,剛才再嘔鮮血約 300ml,請貴科協(xié)助診治 ,能否手術(shù)治療。 會診意見：病史同上，食管下段賁門癌根治術(shù)后 2個月，目前仍嘔鮮血。體格檢查：腹平軟，滿腹壓痛，雙肺呼吸音清。診斷：食管下段賁門癌術(shù)后，上消化道出血，腫瘤復(fù)發(fā)？吻合口潰瘍？應(yīng)激性潰瘍？建議：①輸血、止血維持循環(huán)穩(wěn)定；②胃腸減壓及局部止血治療；③急診胃鏡查明出血原因、部位；④請普外科會診。 評析 科間會診對于申請會診的目的和要求應(yīng)該給予明確答復(fù) ，本例對能否手術(shù)治療回避未答 。 本例目前出血原因未明 ，若需明確為吻合口出血時 ， 胸外科才可手術(shù) ， 亦應(yīng)寫明 ，不應(yīng)回避 。 病歷書寫常見錯誤剖析