醫(yī)院康復(fù)住院病歷書寫(文件)
【正文】 2009年10月6日 首 次 記 錄病情摘要: 腦出血后左側(cè)肢體活動(dòng)受限4月，伴左肩部疼痛2月。功能診斷: 左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙， 左側(cè)肢體感覺障礙， ADL障礙（移乘、更衣、器具使用等不能自理） 康復(fù)目標(biāo):短期目標(biāo)：糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、減輕疼痛，ADL大部分自理（能獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移）。經(jīng)過肩胛骨位置的矯正、肩周圍穩(wěn)定肌的刺激后，肩胛骨回縮明顯改善，目前左肩部疼痛已較前有所減輕（VAS 5分），肩關(guān)節(jié)半脫位達(dá)到1度。 PT師簽名：杜淄博市第人民醫(yī)院入 院 記 錄 姓名：王英 出生地：山東淄博張店區(qū) 性別：女 職業(yè)：退休 年齡：68歲 入院日期：20061130，11：00 民族：漢族 記錄日期：20061130, 15:00 婚姻：已婚 病史陳述者：患者本人及家屬主訴：大腦鐮腦膜瘤術(shù)后，雙下肢活動(dòng)不靈伴右上肢震顫2年余。3個(gè)月后轉(zhuǎn)入山東大成醫(yī)院行康復(fù)治療。否認(rèn)“糖尿病”病史，否認(rèn)有“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病病史，無藥物及食物過敏史，無輸血史，預(yù)防接種史不詳。適齡結(jié)婚，育有3女，配偶及女兒均體健。全身皮膚黏膜未見黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。肛門及外生殖器未查。雙眼球各向運(yùn)動(dòng)自如，無眼球震顫。（三）運(yùn)動(dòng)與共濟(jì)功能評(píng)定：右側(cè)肩關(guān)節(jié)輕度伴脫位，肌張力改良Ashworth分級(jí)：右側(cè)上肢體肌張力0級(jí)，右側(cè)下肢內(nèi)收肌肌群肌張力2級(jí)，股四頭肌肌張力3級(jí)：左側(cè)上肢體肌張力0級(jí)，左側(cè)下肢內(nèi)收肌肌群肌張力2級(jí)，股四頭肌肌張力2級(jí)：Brunnstrom評(píng)定：右上肢I(xiàn)V級(jí)，右手IV級(jí)，右下肢I(xiàn)II級(jí)。（四）反射：右側(cè)上肢腱反射活躍（+++），雙側(cè)下肢膝腱反射活躍（+++），雙髕陣孿陰性，雙踝陣攣陰性，雙側(cè)Babinski征弱陽(yáng)性，Chaddock征陽(yáng)性。（八）ADL評(píng)定：改良Barthel指數(shù)量表評(píng)分45分，嚴(yán)重功能缺陷。四：社會(huì)功能：中度社會(huì)功能缺陷。理解力、注意力、記憶力、計(jì)算力正常。（六）平衡功能評(píng)定：坐位平衡達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，站立平衡達(dá)到靜態(tài)平衡。左側(cè)肢體肌力正常。眼裂等大，中樞性面舌癱，右側(cè)鼻唇溝略變淺，伸舌略右偏，雙側(cè)軟腭懂度好，懸雍垂居中，咽反射存在。 康 復(fù) 評(píng) 定 一、軀體功能：（一）意識(shí)狀態(tài)：神志清楚。腹部無膨隆，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。咽無充血，雙側(cè)扁桃體不大。 體 格 檢 查T： P：78次/分 R：17次/分 BP： 122/68 mmHg 老年女性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。無煙酒等不良嗜好。自入院以來神志清，精神、飲食、睡眠可，大小便正常。2年前，患者經(jīng)常頭暈，行顱腦MRI示“腦膜瘤復(fù)發(fā)”，在淄博市中心醫(yī)院行第二次手術(shù)。翻身、起坐可獨(dú)立完成，從床到輪椅、坐到站立尚需一定輔助。 治療計(jì)劃: 1．矯正肩胛骨的位置、刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動(dòng)、增加感覺刺激（肩胛胸壁關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、牽拉反射、快速刺激、關(guān)節(jié)擠壓等）以糾正肩關(guān)節(jié)半脫位，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練； 2．物理因子（TENS、微波、磁療等）減輕疼痛； 3．神經(jīng)生理學(xué)療法促進(jìn)患肢分離運(yùn)動(dòng)； 4．翻身、起坐能力訓(xùn)練，床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練； 5．站位平衡訓(xùn)練，患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，平行杠內(nèi)步行前的準(zhǔn)備訓(xùn)練。 頭部CT報(bào)告“右基底節(jié)出血”。3．療程結(jié)束后可進(jìn)行療效的評(píng)定，同時(shí)可進(jìn)行一些專項(xiàng)指標(biāo)的觀察與記錄。四、康復(fù)治療記錄康復(fù)治療記錄是治療師執(zhí)行醫(yī)師處方醫(yī)囑情況的記錄。 （二)門診病歷按照門診病歷規(guī)范要求，其內(nèi)容應(yīng)包括：主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體和專科情況(康復(fù)治療處方應(yīng)重點(diǎn)描述功能障礙的主要表現(xiàn))、相關(guān)輔助檢查的結(jié)果、診斷、處理方法(包括臨床用藥及康復(fù)處方)。脊髓損傷應(yīng)進(jìn)行感覺功能、運(yùn)動(dòng)功能等專項(xiàng)評(píng)定。心理社會(huì)史 目的是收集有關(guān)病人
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