康復(fù)科病歷書寫要求-資料下載頁
2025-08-05 06:36本頁面
【正文】 主治/（副）主任醫(yī)師簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 四、轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的書寫要求和格式書寫要求： 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。1．轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著書寫，內(nèi)容包括：（1）一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出日期（2）全部住院志主要內(nèi)容的摘要：①主訴；②入院時情況（包括簡要病史、主要的體格檢查、實驗室及器械檢查等）；③入院診斷；④診療經(jīng)過：入院后病情演變過程需詳細(xì)書寫，檢查化驗結(jié)果主要項目要詳細(xì)具體，病理或造影等重要報告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過和治療效果；如使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；目前情況需詳細(xì)介紹疾病或手術(shù)后恢復(fù)情況，轉(zhuǎn)科前生命體征，血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果，診治還存在什么問題；傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線，診治還存在什么問題等事項。（3）目前診斷、轉(zhuǎn)科（出）目的、會診意見（注明哪科哪位醫(yī)師會診同意轉(zhuǎn)出）及提請接收科注意的事項。（4）書寫記錄醫(yī)師簽名。格式[示例] 轉(zhuǎn) 出 記 錄2010－3－1 10：00患者，男，26歲，因 目前診斷： 轉(zhuǎn)科（出）目的、會診意見及提請接收科注意的事項 （簽名）2．轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)科（出）記錄之后接著書寫，書寫內(nèi)容及要求同轉(zhuǎn)科記錄。但書寫之前接管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)閱讀病歷，進(jìn)行問診和體檢，了解全部情況后按照自己的思維邏輯書寫，而不是照抄轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入記錄一定要體現(xiàn)出康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點，對患者病情描述和評價要用康復(fù)術(shù)語，并按康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能診斷模式書寫，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出當(dāng)前的康復(fù)治療計劃。格式[示例] 轉(zhuǎn) 入 記 錄 2010－3－1 15：00患者，男，26歲， 2010－2－22入院， 2010－3－1 10：20由科轉(zhuǎn)入。因 入院診斷：1． 2． 轉(zhuǎn)入時情況： 轉(zhuǎn)入診斷：1． 2． 診療計劃：1． 2． （簽名）XXX
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