康復(fù)科病歷書(shū)寫(xiě)要求-資料下載頁(yè)
2025-08-05 06:36本頁(yè)面
【正文】 主治/（副）主任醫(yī)師簽名： 經(jīng)治醫(yī)師簽名： 四、轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的書(shū)寫(xiě)要求和格式書(shū)寫(xiě)要求： 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。1．轉(zhuǎn)科記錄不另立專(zhuān)頁(yè)，在病程記錄內(nèi)接著書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括：（1）一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出日期（2）全部住院志主要內(nèi)容的摘要：①主訴；②入院時(shí)情況（包括簡(jiǎn)要病史、主要的體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查等）；③入院診斷；④診療經(jīng)過(guò)：入院后病情演變過(guò)程需詳細(xì)書(shū)寫(xiě)，檢查化驗(yàn)結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體，病理或造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過(guò)和治療效果；如使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；目前情況需詳細(xì)介紹疾病或手術(shù)后恢復(fù)情況，轉(zhuǎn)科前生命體征，血壓、脈搏、呼吸、體溫情況。如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱(chēng)及病理檢查結(jié)果，診治還存在什么問(wèn)題；傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線，診治還存在什么問(wèn)題等事項(xiàng)。（3）目前診斷、轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見(jiàn)（注明哪科哪位醫(yī)師會(huì)診同意轉(zhuǎn)出）及提請(qǐng)接收科注意的事項(xiàng)。（4）書(shū)寫(xiě)記錄醫(yī)師簽名。格式[示例] 轉(zhuǎn) 出 記 錄2010－3－1 10：00患者，男，26歲，因 目前診斷： 轉(zhuǎn)科（出）目的、會(huì)診意見(jiàn)及提請(qǐng)接收科注意的事項(xiàng) （簽名）2．轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)科（出）記錄之后接著書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求同轉(zhuǎn)科記錄。但書(shū)寫(xiě)之前接管醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)閱讀病歷，進(jìn)行問(wèn)診和體檢，了解全部情況后按照自己的思維邏輯書(shū)寫(xiě)，而不是照抄轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入記錄一定要體現(xiàn)出康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)，對(duì)患者病情描述和評(píng)價(jià)要用康復(fù)術(shù)語(yǔ)，并按康復(fù)醫(yī)學(xué)的功能診斷模式書(shū)寫(xiě)，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出當(dāng)前的康復(fù)治療計(jì)劃。格式[示例] 轉(zhuǎn) 入 記 錄 2010－3－1 15：00患者，男，26歲， 2010－2－22入院， 2010－3－1 10：20由科轉(zhuǎn)入。因 入院診斷：1． 2． 轉(zhuǎn)入時(shí)情況： 轉(zhuǎn)入診斷：1． 2． 診療計(jì)劃：1． 2． （簽名）XXX
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