精神科病歷書寫及范例-資料下載頁
2024-12-07 01:21本頁面
【正文】 上，身體保持某種姿勢不動(dòng)，給予更換體位后患者又恢復(fù)原姿勢。態(tài)度違拗，工作人員給其喂飯，患者口齒緊閉，拒食，未見興奮、沖動(dòng)、怪異行為。 04 輔助檢查： 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。包括以下三類：1)實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、生化等，2)物理檢查：腦電地形圖、CT、MRI等，3)心理測量(評(píng)定量表)?！ ?5 初步診斷及擬診討論： 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 按照2010版的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，擬診討論和診療計(jì)劃應(yīng)寫在首次病程記錄。根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)。對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析。并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析?！ ?6 診療計(jì)劃： 診療計(jì)劃是指提出具體的檢查及治療措施安排。具體內(nèi)容： 1)圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查?！ ?)簡要分析患者的病情特點(diǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)測療效 及預(yù)后?！ ?)治療方案：選藥依據(jù)、治療療程、重點(diǎn)觀察事項(xiàng)(如可能出現(xiàn)的副作用)。替代方案。心理治療及康復(fù)計(jì)劃。 4)護(hù)理方面應(yīng)該注意的事項(xiàng)?！ ?7 日常病程記錄： 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 具體內(nèi)容： 1)主要治療(包括日治療劑量及日期)，是否合并其他治療，藥物副作用，軀體狀況及常規(guī)化驗(yàn)(包括特殊檢查)?！ ?)精神癥狀的動(dòng)態(tài)變化(應(yīng)與上次病程記錄做比較)，要求既有具體內(nèi)容，又要有分析和評(píng)論，并提出治療方面的意見?！ ?)合并軀體疾病的治療情況及病情變化?！ ?)上級(jí)醫(yī)生的查房意見及會(huì)診情況?！ ?)病案討論，記錄參加討論各位醫(yī)生的發(fā)言，特別是不同的意見和上級(jí)醫(yī)師的意見要詳細(xì)記錄?！ 【窨撇v舉例 一般資料(略) 主訴：疑丈夫有外遇，害她5月，揚(yáng)言要自殺1月?！ ‖F(xiàn)病史：患者自今年5月初始，無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，顯得較前懶散，不主動(dòng)做家務(wù)事，常因小事與丈夫爭吵，好挑剔丈夫短處，丈夫每次買菜回來均要反復(fù)盤問，下班遲歸也要加以指責(zé)。半月后丈夫上班，遇一女同事帶12歲女孩，丈夫向其問好，回家即勃然大怒，認(rèn)定該女孩是丈夫與這女同事的“私生子”，并動(dòng)手抓打丈夫。從此終日不上班，常尾隨丈夫跟蹤監(jiān)視，見其與異性交談即認(rèn)定是“談情說愛”。一天鄰居女孩唱歌，丈夫亦不自覺輕聲哼哼，患者突然對(duì)丈夫頭上一掌，并大聲說：“好呀!對(duì)起歌來了。”接著站在門口謾罵“騷貨”、“不要臉”等，淫詞穢語不絕于口，此后疑心重重，通宵不寐，緊閉門窗坐于床上，觀察丈夫行動(dòng)。6月中旬某日，婆婆來家看望兒子，吃飯時(shí)，勸患者吃菜，患者吃了一口，即將碗筷一扔，不停吐口水，憤怒地說：“菜里有毒，我嘗到一股特殊味道，你們(指丈夫和婆婆)想合伙謀害我，想另找對(duì)象，辦不到”。從此，即不敢在家進(jìn)食，常到餐館就餐，并到處訴說常聽見丈夫在罵她，常對(duì)空謾罵。8月初某天，丈夫帶她去醫(yī)院看病，候車時(shí)突然緊張、恐懼地拉著丈夫往回跑，訴說等車的人都用敵對(duì)眼光看著她，不懷好意地朝她笑，從此不敢出門，近1月病情加重，常坐臥不寧，揚(yáng)言要自殺，尚未付諸行動(dòng)。家人擔(dān)心患者病情加重將其送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食無規(guī)律，通宵不寐，大小便正常，個(gè)人生活督促料理，尚未出現(xiàn)傷人、毀物、外走行為?！ 〖韧?以往有哪些重大疾病史注明發(fā)生的時(shí)間，治療情況及轉(zhuǎn)歸)：腦外傷疾病史：無，外科手術(shù)史：無，輸血史：無，肝炎病史：無，結(jié)核病史：無，精神活性物質(zhì)使用史：無，非依賴性物質(zhì)使用史：無，冶游性病史：無，藥源性疾病史：無 ?！ €(gè)人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平產(chǎn)。嬰幼期：體格發(fā)育正常、智力發(fā)育正常 、童年無不良遭遇 。適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績中等，同學(xué)關(guān)系一般，高中畢業(yè)后參加工作。平常不善交際，工作主動(dòng)性差，能力一般?！ ≡陆?jīng)史：14歲45天/2830天 。末次月經(jīng)：2013年3月1日 絕經(jīng)：無 ?！ 』橐觯?7歲結(jié)婚，配偶：體健、夫妻感情好?！ ∩喝焉?1 次，分娩：1次，現(xiàn)有子 1 名 。 興趣、嗜好：無特殊興趣嗜好?！ €(gè)性特征：內(nèi)向，敏感多疑。 家族史：經(jīng)濟(jì)狀況：一般，主要經(jīng)
教學(xué)教案相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1