精神科病歷書寫及范例(參考版)
2024-12-07 01:21本頁面
【正文】 家族史：經(jīng)濟狀況：一般，主要經(jīng)濟 ?！ ∨d趣、嗜好：無特殊興趣嗜好?！ 』橐觯?7歲結(jié)婚，配偶：體健、夫妻感情好。 月經(jīng)史：14歲45天/2830天 。適齡上學，學習成績中等，同學關(guān)系一般，高中畢業(yè)后參加工作?！ €人史：第 1 胎，母孕期于1980年08月08 日，“足月”平產(chǎn)。家人擔心患者病情加重將其送入我院，門診擬“精神分裂癥”收入住院，自起病來患者無高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食無規(guī)律，通宵不寐，大小便正常，個人生活督促料理，尚未出現(xiàn)傷人、毀物、外走行為。從此，即不敢在家進食，常到餐館就餐，并到處訴說常聽見丈夫在罵她，常對空謾罵?！苯又驹陂T口謾罵“騷貨”、“不要臉”等，淫詞穢語不絕于口，此后疑心重重，通宵不寐，緊閉門窗坐于床上，觀察丈夫行動。從此終日不上班，常尾隨丈夫跟蹤監(jiān)視，見其與異性交談即認定是“談情說愛”。 現(xiàn)病史：患者自今年5月初始，無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，顯得較前懶散，不主動做家務(wù)事，常因小事與丈夫爭吵，好挑剔丈夫短處，丈夫每次買菜回來均要反復(fù)盤問，下班遲歸也要加以指責?！ ?)病案討論，記錄參加討論各位醫(yī)生的發(fā)言，特別是不同的意見和上級醫(yī)師的意見要詳細記錄?！ ?)合并軀體疾病的治療情況及病情變化。 具體內(nèi)容： 1)主要治療(包括日治療劑量及日期)，是否合并其他治療，藥物副作用，軀體狀況及常規(guī)化驗(包括特殊檢查)。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。 07 日常病程記錄： 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。心理治療及康復(fù)計劃?！ ?)治療方案：選藥依據(jù)、治療療程、重點觀察事項(如可能出現(xiàn)的副作用)。具體內(nèi)容： 1)圍繞診斷、鑒別診斷需要開展的檢查。并對下一步診治措施進行分析。根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷?！ ?5 初步診斷及擬診討論： 初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。態(tài)度違拗，工作人員給其喂飯，患者口齒緊閉，拒食，未見興奮、沖動、怪異行為?！ ∏楦蟹磻?yīng)：患者表情平淡，眼神呆滯，與外界缺乏情感交流。 認知活動：患者接觸交談不合作，問話不答，亦不注視醫(yī)師，反復(fù)詢問均保持緘默不語，或干脆將頭扭向一側(cè)，不愿暴露內(nèi)心體驗，無法進行有效交談。 特殊情況下的精神狀況檢查： (一)不合作的患者：一般外貌、言語、面部表情、動作行為 (二)意識障礙的患者 (三)風險評估 不合作患者精檢書寫示范： 一般表現(xiàn)：患者意識清楚，定向力完整，衣著適時，欠整，家人陪護下步入病房?！ ∏楦蟹磻?yīng)：患者有時突然大笑，問其原因不答，沉浸在自己的世界里，問其心情如何，又稱自己不開心，很難受，內(nèi)心體驗與其外在表現(xiàn)不協(xié)調(diào)。問其是否心里想的事不說出來別人都知道，患者一個勁地點頭，稱“就是這種感覺，大家都知道我的事”，并承認有強烈的不安全感，感覺有人害她，“請回答我，我要五體投地”。接觸欠佳，診療欠配合，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，不與其他病友交往，飲食、睡眠差，大小便正常，個人生活督促下料理?！ 【珯z書寫示范2： 一般表現(xiàn)：患者在家屬陪同下步入病房，意識清晰，對時間、地點、人物定向力完整，準確。有時神情詭異，盯著醫(yī)師眼睛看，長時間不語?！ ∏楦蟹磻?yīng)：患者內(nèi)心體驗與外界環(huán)境不協(xié)調(diào)：有時情緒激動，怒目圓睜，表情氣憤。稱自己心里的想法不說出來別人就知道，是感覺出來的，因此自己處處很警惕。承認有人跟蹤、監(jiān)視她，迫害她，“世界變化的一舉一動也與我有關(guān)”，“家里的空調(diào)、電視里都有毒，到處都是魂魄”，“連家人都受到了不同程度的迫害，家人已是面目全非”。入病房后診療欠配合，對周圍環(huán)境不愿接受，與其他病友交往少，飲食可，睡眠差，大小便正常，個人生活自行料理。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。舉例：患者入院時左手中指指節(jié)因外傷而缺失多年，病歷中記錄“無外傷手術(shù)史”“脊柱及四肢活動自如無畸形”住院6月后病情無明顯好轉(zhuǎn)，家屬心里不舒服，要求復(fù)印病歷，結(jié)果告上法庭，稱醫(yī)院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。 (5)要注意精神科知識與其他臨床各科知識的交叉，避免因其他各科知識的不足導致診斷錯誤。如系再入院者，應(yīng)認真復(fù)習上次病歷，以免過多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點詢問末次入院后至此次住院前的病史。 (3)要掌握比較全面的情況，避免先入為主等的片面性?！ 〔杉∈芳记桑骸 ?1)病史收集方式除口頭詢問外，也要
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