住院病人外出請假申請單-資料下載頁
2024-11-18 22:48本頁面
【正文】 假協(xié)議書***衛(wèi)生院患者請假外出、外檢協(xié)議書甲方：（患者及其家屬【或監(jiān)護人】）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院甲方因 ：自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項；雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。甲方簽署意見（是否同意上述內(nèi)容）：甲方簽名：乙方簽名：***衛(wèi)生院甲方指定聯(lián)系人簽名：乙方醫(yī)生（或護士）簽名：聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：時間：年月日時分時間：年月日時分
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