病歷與病歷質(zhì)控ppt課件-資料下載頁
2025-01-05 13:57本頁面
【正文】 、體檢及輔助檢查歸納重點突出，邏輯性強（ 1分） （ 2分） （ 2分） （ 1分） （ 1分） （ 1分） 8小時內(nèi)完成（ 1分） 項目名稱 分值（分） 檢查要求 此次修訂強調(diào)的 事項 病 程 記 錄 日常病程記錄及 其他記錄 12 （ 2分） 、重點突出、有分析、有綜合、有判斷（ 10分） ，病情改變記錄及分析 (癥狀、體征、化驗變化 ) 、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析 、重要醫(yī)囑更改、治療效果觀察及分析、診療操作記錄 ，病危通知合理并記錄 ：轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等 有麻醉醫(yī)師及術(shù)者查房記錄。 記錄為 5分。 核查記錄：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方在麻醉前、術(shù)前和病人離開手術(shù)室前共同對病人身份、手術(shù)部位。手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄 、輸血病人還應對血型、用血量進行核對。 上級醫(yī)師查房記錄 10 （ 4分） 、具體（補充病史、體征、診斷分析、診療建議）（ 4分） （ 2分） 項目名稱 分值（分） 檢查要求 此次修訂強調(diào)的事項 病 程 記 錄 治療合理 5 、符合醫(yī)療原則和規(guī)范，調(diào)整及時 （符合用藥指征，選藥、劑量合適，嚴重的不良反應有記錄、有處理） ，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，扣 5分；過度手術(shù)、過度治療扣 13分。 細菌培養(yǎng)扣 1分；使用或更改抗生素未記錄理由扣 1分；手術(shù)預防性應用抗生素不規(guī)范扣 1分。 ，無處理扣 2分。 輔助檢查 及報告單 5 、檢查報告單不遺失 ，符合專業(yè)格式、有審核者簽名 貼 檢查報告單書寫規(guī)范，符合專業(yè)格式、有審核者簽名 項目名稱 分值（分） 檢查要求 此次修訂強調(diào)的事項 診 療 知 情 同 意 書 10 、麻醉、輸血及血液制品、有 創(chuàng)診療操作、危重病情等告知并簽署知情同意書； CT、 MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額檢查項目、使用告知醫(yī)用耗材以及自費或高價藥等告知，并簽署知情同意書； （名單、并發(fā)癥及風險、雙方簽字）； （永久置入體內(nèi)的醫(yī)用物品）應記明選擇的類型。手術(shù)記錄中應記明置入物的廠家、類型、數(shù)目，產(chǎn)品附有合格證、編號標識的應粘貼在手術(shù)記錄中。 CT、 MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額檢查項目、使用高值醫(yī)用耗材以及自費或高價藥等告知，并簽署知情同意書。 （永久置入體內(nèi)的醫(yī)用物品）應記明選擇的類型。手術(shù)記錄中應記明置入物的廠家、類型、數(shù)目，產(chǎn)品附有合格證、編號標識的應粘貼在手術(shù)記錄中。 書寫 基本 要求 及 醫(yī)囑 5 、書寫及時 、項目完整 、用詞恰當 、簽名清晰 、正確，重要關鍵的有記錄：如診斷、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄、各種知情同意書 ? （四）涉及的核心制度及相關制度落實情況 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?病歷是對患者疾病發(fā)生 、 發(fā)展 、 診斷 、 護理 、 轉(zhuǎn)歸等情況客觀和系統(tǒng)的記錄 ， 是醫(yī)院管理中重要的信息資料 ， 反映了醫(yī)護人員的醫(yī)療水平 、 服務質(zhì)量 ， 是醫(yī)務人員落實各項醫(yī)療管理制度的具體體現(xiàn) 。 病歷質(zhì)控 ， 就是要通過對各種醫(yī)療文書的質(zhì)量監(jiān)管 ， 督促各項醫(yī)療管理制度的落實 ， 規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為 ， 防范醫(yī)療風險 ， 從而促進醫(yī)院科學 、 規(guī)范地管理和發(fā)展 ， 促進醫(yī)療質(zhì)量的提高 。
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