【正文】 。②細(xì)化了入院記錄中的現(xiàn)病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內(nèi)容。（急重患者的病歷以及醫(yī)囑下達(dá)時間要記錄到分鐘）（二）對病歷的格式和內(nèi)容方面：對門（急）診病歷格式和內(nèi)容提出了明確而具體的要求。規(guī)定了書寫病歷的用筆顏色。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。（無手寫簽名無效）打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（這里強(qiáng)調(diào)“及時”，一般是滿一頁就要打印出表）。（二）病歷書寫的基本要求：（略）（三）打印病歷的內(nèi)容和要求：打印病歷是指運用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。另外，對病歷也要求完整，病歷不得缺項，病歷資料不可丟失。如應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄。再對于疾病的診斷，也要求盡量準(zhǔn)確。準(zhǔn)確“準(zhǔn)確”就是要求臨床醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進(jìn)行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。不能是聽來的，或主觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西?！边@12個字就是病歷書寫的基本原則。四、病歷書寫的原則和基本要求（一）病歷書寫的原則：病歷書寫的原則是指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫(yī)師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規(guī)則，更是評價病歷質(zhì)量的基本依據(jù)。它涉及作者的方方面面，如工作態(tài)度責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識，對有關(guān)病歷書寫規(guī)章制度的理解和執(zhí)行情況等等。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，是考核一位臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。（二）病歷的意義：書寫病歷是臨床實踐中的一項十分重要的工作。在涉及醫(yī)院爭議時，病歷又是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。病歷不但真實地反映患者的病情，也直接反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)術(shù)水平和管理水平。第十條：對需要取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，用24小時制記錄。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第七條：上級醫(yī)師有審查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。第六條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。第五條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文。第四條：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用蘭黑墨水、碳素墨水。第二條：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動所獲得的資料，并對這些資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。此前的試行《規(guī)范》同時廢止。國家衛(wèi)生部對2002年版的《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》。索引部分包括藥品中、英文通用名稱索引。附錄部分包括藥代動力學(xué)符號注釋；處方常用拉丁文縮寫；部分生使用說明、總論、各論、附錄和索引等物醫(yī)學(xué)英文縮寫；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑量計算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。隨后，對該類的藥物品種分項進(jìn)行系統(tǒng)的論述。00主編：吳鐘琪 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識問答與自測試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識問答與自測試題 3 護(hù)理心理學(xué)基本知識問答與自測試題 4 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基本知識問答與自測試題 5 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 預(yù)防與控制醫(yī)院感染基本知識問答與自測試題 7 基本護(hù)理技能訓(xùn)練 鋪床法 基礎(chǔ)護(hù)理操作 無菌技術(shù)操作 穿、脫隔離衣法 體溫、脈搏、呼吸、血壓測量法及三測單繪制 給藥法 藥物過敏法試驗法 冷、熱療法 導(dǎo)尿術(shù) …… 圍手術(shù)期、麻醉及疼痛護(hù)理基本知識問答與自測試題 9 放射治療護(hù)理基本知識問答與自測試題 10 急癥護(hù)理基本知識問答與自測試題 11 特殊護(hù)理基本知識問答與自測試題 12 營養(yǎng)護(hù)理基本知識問答與自測試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 14 ?？谱o(hù)理學(xué)基本知識問答與自測試題 15 臨床醫(yī)技基本知識問答與自測試題本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）國家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）用原則以及處方管理等內(nèi)容。各級護(hù)士應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對護(hù)理病歷書寫的認(rèn)識，以科學(xué)的、實事求是的工作態(tài)度認(rèn)真書寫，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。不但反映了護(hù)理人員日夜辛勤的工作，更反映了護(hù)士及醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量及技術(shù)水平。主動巡視病房，提高觀察病情的能力；良好溝通能力；應(yīng)用能力。（二）提高護(hù)理記錄書寫水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門常規(guī)和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德（一）重視收集病歷資料全面。（五）資料不完整的問題 缺項；記錄不及時:未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）。記錄中加入護(hù)士的主觀判斷，如：術(shù)后出血與術(shù)中止血不當(dāng)有關(guān)；記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一；記錄內(nèi)容超出范圍。記錄流水帳（如內(nèi)容重點不突出，套話多，無病呻吟）。不使用醫(yī)學(xué)用語，自造用語。8時30分已有09:00的血壓及病情記錄）（二）影響記錄準(zhǔn)確性的問題： 出入量記錄及計算有誤 書寫筆誤（如：護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內(nèi)容有出入，互不相符。(8)各種無菌包消毒檢測標(biāo)識及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識等應(yīng)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。(6)手術(shù)中需要交接班時，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)程及手術(shù)中所用器械、敷料的數(shù)量，并由巡回護(hù)士如實記錄。(5)手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實際使用量不符，護(hù)士應(yīng)及時告知手術(shù)醫(yī)師共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護(hù)士各自簽名。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號相連。(3)手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點、核對手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫。手術(shù)護(hù)理記錄(1)手術(shù)護(hù)理記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。(四)手術(shù)護(hù)理記錄 手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。⑨如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時幾分。危重患者病情小結(jié)各醫(yī)院自行規(guī)定。，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。⑥出入量計算方法(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。統(tǒng)計不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄。危重患者需小結(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書寫為“日間小結(jié)”；全天總結(jié)書寫為“24小時總結(jié)”，小結(jié)或總結(jié)時間各醫(yī)院自行規(guī)范。④需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。⑵書寫內(nèi)容要求①特別護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24小時內(nèi)病情評估、護(hù)理措施和效果評價；②病情評估記錄客觀、準(zhǔn)確，書寫內(nèi)容應(yīng)具有?？谱o(hù)理特點，并與護(hù)理計劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計劃或措施實施過程及效果評價，健康教育內(nèi)容及效果評價，病情變化時的處理，是否及時向醫(yī)生報告等。記錄要求⑴應(yīng)為特護(hù)患者制定“護(hù)理計劃”，護(hù)理計劃應(yīng)條理清楚，重點突出，具有針對性和可操作性，病情變化時應(yīng)有修訂時間及措施。⑾病情觀察及護(hù)理：簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施及效果評價。⑨皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。⑧出入量： ：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。⑥血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。②體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。護(hù)理記錄單的書寫⑴楣欄部分 楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。⑼新入院患者、出院患者等。適用范圍 護(hù)理記錄單適用于所有病重、病危患者以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，采用時點記錄法，記錄頻次視病情需要而定。⑷三級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ▽生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。如：嚴(yán)重?zé)齻?，?yán)重創(chuàng)傷，大出血，休克，臟器官移植術(shù)后，心外科手術(shù)后，氣管切開，臟器衰竭（心、肺、腎、腦、肝）的患者⑵一級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn) ▽病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； ▽手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ▽生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ▽生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動態(tài)和連續(xù)反映病情的特點。過敏試驗陽性結(jié)果記入臨時醫(yī)囑單，如“青霉素皮試陽性（+）”（+號用紅筆書寫）。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間和護(hù)士簽名。護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)范長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，應(yīng)在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”并在下劃一紅線即表示停止以上醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。包括根據(jù)病情需要擬訂的治療計劃和護(hù)理措施的書面囑咐。兒科患兒5歲以上入院當(dāng)日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“平車”或“臥床”。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時（如3天，表示3天零8小時）；嬰兒精確到天（如8月，表示8個月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3歲，表示3歲零1月）。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。2身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄，單位:厘米(cm)。（3）單位：次/日。2大便記錄頻次：（1）應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。（2）出量記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出量。應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。2液體出入量填寫或錄入，如24小時入量、24小時出量、尿量等，如有?？铺厥忭椖靠筛鶕?jù)需要填寫或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 R 表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑色筆畫R。若是口溫則先畫藍(lán)“●”，再將紅圈“○”畫于其外表示脈搏，若是肛溫先畫藍(lán)“○”表示體溫，其內(nèi)畫紅“●”表示脈搏1脈搏短絀的患者脈率以紅“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈率與心率二曲線之間用紅筆畫線填寫。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。④一般患者無發(fā)熱者每日測量1次。②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天，手術(shù)、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3天（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）。1物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。1體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示1℃，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。若在第一次手術(shù)后10日后行第二次手術(shù)，則記作1/2/3/2……依次類推。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月日（如0326），其余只填寫日期。一般項目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。(十)每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名，電子護(hù)理記錄打印出后需手工簽全名，計算機(jī)打印的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。(八)住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)護(hù)理記錄單。(七)搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。(六)因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。(五)上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。實習(xí)護(hù)士、未注冊護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士審閱、修改并簽名。護(hù)理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。(三)護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。（一）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯事故及糾紛發(fā)生。有利于客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。符合臨床基本的診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。2010年版衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通