護理病歷書寫規(guī)范及要求-免費閱讀
【正文】 不但反映了護理人員日夜辛勤的工作，更反映了護士及醫(yī)院的護理質(zhì)量及技術(shù)水平。（五）資料不完整的問題缺項；記錄不及時:未在規(guī)定時間內(nèi)完成（搶救病人）。8時30分已有09:00的血壓及病情記錄）（二）影響記錄準(zhǔn)確性的問題 出入量記錄及計算有誤 書寫筆誤（如：護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內(nèi)容有出入，互不相符。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號相連。 ⑨如患者死亡，護理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時幾分。統(tǒng)計不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄。記錄要求 ⑴應(yīng)為特護患者制定“護理計劃”，護理計劃應(yīng)條理清楚，重點突出，具有針對性和可操作性，病情變化時應(yīng)有修訂時間及措施。⑥血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。適用范圍 護理記錄單適用于所有病重、病?；颊咭约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間和護士簽名。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，具體到分鐘。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時（如3天，表示3天零8小時）；嬰兒精確到天（如8月，表示8個月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3歲，表示3歲零1月）。2大便記錄頻次： （1）應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時填寫1次。 使用呼吸機患者的呼吸以 R 表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑色筆畫R 。 ②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天，手術(shù)、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3天（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）。死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。一般項目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。(七)搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。護理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。規(guī)范護理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。這是護士保護自我的正面例子。體現(xiàn)護理的連續(xù)性：患者是一個整體，護理過程應(yīng)是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導(dǎo)康復(fù)的始終，以確?；颊叩玫饺娴?、持續(xù)性的護理。（二）《醫(yī)療事故處理條例》第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。護士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細記錄了灌腸的過程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。有利于保護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。五、護理病歷書寫的基本規(guī)范（一）體溫單 體溫單項目：分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。例：3/7，分母7代表第一次手術(shù)后7天，分子3代表第二次手術(shù)后3天。1體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃橫線以下（用藍色筆縱向頂格書寫，占2格）。1脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號如：腋溫“”，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。單位：毫升（ml）。2空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。（二）醫(yī)囑單 醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學(xué)指令。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對。 （三）護理記錄單 護理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄以護理記錄單或表格的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，頁碼、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等（患者擅自離院、拒絕治療護理等情況應(yīng)真實記錄）。⑵填寫內(nèi)容 ①意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。⑩管路護理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。 ⑤根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。 ⑦護理記錄應(yīng)從護理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護理記錄書寫主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。 (2)術(shù)前巡回護士應(yīng)核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號、備皮、藥敏試驗結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。(7)手術(shù)畢，由巡回護士將手術(shù)護理記錄單置于患者病
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