護(hù)理病歷書寫規(guī)范及要求-免費(fèi)閱讀
【正文】 不但反映了護(hù)理人員日夜辛勤的工作，更反映了護(hù)士及醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量及技術(shù)水平。（五）資料不完整的問題缺項(xiàng)；記錄不及時(shí):未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（搶救病人）。8時(shí)30分已有09:00的血壓及病情記錄）（二）影響記錄準(zhǔn)確性的問題 出入量記錄及計(jì)算有誤 書寫筆誤（如：護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內(nèi)容有出入，互不相符。手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號(hào)相連。 ⑨如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時(shí)幾分。統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄。記錄要求 ⑴應(yīng)為特護(hù)患者制定“護(hù)理計(jì)劃”，護(hù)理計(jì)劃應(yīng)條理清楚，重點(diǎn)突出，具有針對(duì)性和可操作性，病情變化時(shí)應(yīng)有修訂時(shí)間及措施。⑥血氧飽和度：根據(jù)實(shí)際填寫數(shù)值。適用范圍 護(hù)理記錄單適用于所有病重、病?；颊咭约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。語言精練、概括、避免重復(fù)書寫。長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時(shí)間和護(hù)士簽名。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時(shí)（如3天，表示3天零8小時(shí)）；嬰兒精確到天（如8月，表示8個(gè)月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3歲，表示3歲零1月）。2大便記錄頻次： （1）應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫1次。 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以 R 表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑色筆畫R 。 ②新入或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2次連續(xù)測量3天，手術(shù)、分娩患者每日測量3次連續(xù)測量3天（精神病院、兒童醫(yī)院自行規(guī)定）。死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)等。(七)搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。護(hù)理文書書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。這是護(hù)士保護(hù)自我的正面例子。體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性：患者是一個(gè)整體，護(hù)理過程應(yīng)是連續(xù)的，并能貫穿于病情記錄、治療效果和指導(dǎo)康復(fù)的始終，以確?；颊叩玫饺娴?、持續(xù)性的護(hù)理。（二）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細(xì)記錄了灌腸的過程包括水溫、壓力、量以及病人的反映等。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。五、護(hù)理病歷書寫的基本規(guī)范（一）體溫單 體溫單項(xiàng)目：分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。例：3/7，分母7代表第一次手術(shù)后7天，分子3代表第二次手術(shù)后3天。1體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃橫線以下（用藍(lán)色筆縱向頂格書寫，占2格）。1脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)如：腋溫“”，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。單位：毫升（ml）。2空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。（二）醫(yī)囑單 醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。整理后醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對(duì)。 （三）護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單或表格的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，頁碼、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等（患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄）。⑵填寫內(nèi)容 ①意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。⑩管路護(hù)理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。 ⑤根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。 ⑦護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動(dòng)態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時(shí)間、死亡時(shí)間、病情發(fā)生變化時(shí)間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。 (2)術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對(duì)病人的基本情況，如科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號(hào)、備皮、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。(7)手術(shù)畢，由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單置于患者病
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