【正文】 式及說(shuō)明死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱(chēng)死亡小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名者無(wú)效。診療經(jīng)過(guò)要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過(guò)；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對(duì)一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫(xiě)明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無(wú)副作用，以供復(fù)診參考）。入院時(shí)情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等。出院記錄可復(fù)寫(xiě)一式兩份，復(fù)寫(xiě)件交患者，原件附于住院病歷首頁(yè)之后。住院病人進(jìn)行“病理穿刺”或請(qǐng)他科進(jìn)行“氣管切開(kāi)”、“胃鏡”等檢查和治療時(shí)，進(jìn)行知情談話(huà)、簽署知情同意書(shū)及書(shū)寫(xiě)操作記錄，應(yīng)由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷?；颊咭淮巫≡浩陂g需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書(shū)。“治療方案知情同意書(shū)”不要求與每位患者談話(huà)，只是針對(duì)需要選擇的病例，如可手術(shù)又可保守的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇。依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。選擇近親屬的順序如下：（1）患者為無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。在如實(shí)介紹病情，說(shuō)明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說(shuō)明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問(wèn)，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。上述知情同意書(shū)基本格式與內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險(xiǎn)及原因等）的說(shuō)明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果及治療風(fēng)險(xiǎn)；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。委托人如為2人的，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書(shū)，均視為有效。委托書(shū)要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關(guān)系。保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。委托書(shū)基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。術(shù)后連續(xù)二天應(yīng)有病程記錄?！靶g(shù)后注意觀(guān)察事項(xiàng)”是指對(duì)患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。其記錄內(nèi)容如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，并且另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。③術(shù)畢時(shí)患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。手術(shù)經(jīng)過(guò)的描寫(xiě)要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)。手術(shù)經(jīng)過(guò)包括：①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見(jiàn)、病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。手術(shù)記錄內(nèi)容說(shuō)明手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。要求同麻醉記錄單一起歸檔。“術(shù)后隨訪(fǎng)”要求對(duì)特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時(shí)隨訪(fǎng)、及時(shí)記錄，一般患者在48小時(shí)內(nèi)隨訪(fǎng)，并完成隨訪(fǎng)記錄?！奥樽砜偨Y(jié)”是指麻醉方式選擇、麻醉過(guò)程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常情況的記錄和搶救處理意見(jiàn)。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時(shí)間及麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀(guān)部分）和麻醉記錄（主觀(guān)部分）另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。在記錄單上手術(shù)者—麻醉者—護(hù)士均由麻醉師填寫(xiě)。手術(shù)者應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)者和第一助手的全名；護(hù)士要填寫(xiě)洗手護(hù)士和巡回護(hù)士全名。輸血、輸液的填寫(xiě)要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫(xiě)輸血的血型、編號(hào)以及血量，輸液的種類(lèi)，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用晶、濃縮紅細(xì)胞、血小板、全血、血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量。血壓、心率、呼吸頻率曲線(xiàn)的繪制要求：按照麻醉單上的符號(hào)認(rèn)真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線(xiàn)。吸人和非吸人麻醉藥物的填寫(xiě)應(yīng)一律用中文。麻醉訪(fǎng)視記錄也可記錄在病程中。急診手術(shù)采不及訪(fǎng)視時(shí)應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視單格式及說(shuō)明由麻醉醫(yī)師術(shù)前訪(fǎng)視病人時(shí)填寫(xiě)。在記錄時(shí)間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄”。進(jìn)行術(shù)前討論的，不再書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。討論意見(jiàn)只要求有綜合意見(jiàn)，包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。術(shù)前討論記錄格式及說(shuō)明l、對(duì)中、大型手術(shù)或者是因患者病情較重或手術(shù)難度較大的，要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄。“注意事項(xiàng)”欄中要求記錄手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生的疑難問(wèn)題和重大風(fēng)險(xiǎn)，以及防范重大風(fēng)險(xiǎn)的措施。術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成。術(shù)前小結(jié)格式及說(shuō)明術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見(jiàn)。多專(zhuān)業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)“搶救記錄”應(yīng)在第一行句中注明“搶救記錄”一項(xiàng) 會(huì)診記錄說(shuō)明會(huì)診記錄應(yīng)分別為會(huì)診記錄申請(qǐng)單與會(huì)診記錄，會(huì)診申請(qǐng)單上部分由申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，下部分由會(huì)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)科室醫(yī)師意見(jiàn)及會(huì)診科室醫(yī)師意見(jiàn)。如是補(bǔ)記記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。搶救記錄內(nèi)容及說(shuō)明搶救記錄，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄，如來(lái)不及記錄時(shí)應(yīng)在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，含其他專(zhuān)業(yè)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)或職稱(chēng)并加以注明。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)時(shí)間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計(jì)算。階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)內(nèi)容及說(shuō)明l、階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)（住院時(shí)間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)人記錄在轉(zhuǎn)人后24小時(shí)內(nèi)完成。交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動(dòng)終止主管病床而影響對(duì)患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。分別由交（接）班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。交（接）班記錄內(nèi)容及說(shuō)明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見(jiàn)、進(jìn)一步檢查意見(jiàn)、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評(píng)估。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主持人審閱并簽名。疑難病例討論記錄內(nèi)容及說(shuō)明疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄?；颊呷朐?8小時(shí)之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房，患者入院時(shí)有高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生直接書(shū)寫(xiě)首次病程記錄的，可視為上級(jí)醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時(shí)間”后面注明其技術(shù)職務(wù)?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是①對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正；②對(duì)病情的診斷及鑒別診斷分析的補(bǔ)充；③新的診療意見(jiàn)；④教學(xué)查房有關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容。主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少2次，其查房?jī)?nèi)容主要是：①補(bǔ)充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計(jì)劃；④更改診療計(jì)劃具體意見(jiàn)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說(shuō)明l、上級(jí)醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄（要求在“記錄時(shí)間”后面注明上級(jí)醫(yī)師查房的姓名和技術(shù)職稱(chēng)）。日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：患者自覺(jué)癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)到的重要病史亦應(yīng)記人；對(duì)各項(xiàng)化驗(yàn)與特殊檢查陽(yáng)性結(jié)果或者是與鑒別診斷有價(jià)值的陰性結(jié)果進(jìn)行分析、判斷。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病程記錄需帶教的上級(jí)醫(yī)師及時(shí)給予審查、修正并簽名。病人入院不到24小時(shí)轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。具體內(nèi)容如下： 檢查計(jì)劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項(xiàng)目。病理診斷明確者、癌癥患者反復(fù)化療者無(wú)需鑒別診斷。診斷：根據(jù)患者的病例特點(diǎn)做出的初步診斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。書(shū)寫(xiě)時(shí)，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣?！八劳鲈颉币髮?xiě)明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和／或并發(fā)癥；“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院志，不必書(shū)寫(xiě)此記錄，但應(yīng)書(shū)寫(xiě)死亡記錄?！俺鲈横t(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。24小時(shí)內(nèi)人出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過(guò)”內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)、診療搶救經(jīng)過(guò)和在外院或門(mén)診輔助檢查的結(jié)果。24小時(shí)內(nèi)人出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿(mǎn)24小時(shí)即出院時(shí)書(shū)寫(xiě)的住院志，同時(shí)可代替出院記錄。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄?；橛分猩a(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)次數(shù)。凡欄目中有“口”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫(xiě)相應(yīng)的代碼，如選擇“無(wú)”或“正常”，則其后橫線(xiàn)處不需描述，如選擇“有”或“異?！钡?，則在橫線(xiàn)處予以相應(yīng)的描述。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師詢(xún)問(wèn)清楚后填寫(xiě)。⑩書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。⑨初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。⑧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。⑤個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。④既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。診治經(jīng)過(guò)：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療效，副反應(yīng)等。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。②主訴：應(yīng)以專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，不超過(guò)20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)人出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。二、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等?；颊邿o(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書(shū)。若簽字人是文盲的可按手印代替認(rèn)同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應(yīng)標(biāo)明）。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。新病人、手術(shù)病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對(duì)一般患者可每周兩次。修改時(shí)，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，雙橫線(xiàn)劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書(shū)寫(xiě)；最后注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書(shū)寫(xiě)“日常病程記錄”，且需上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)住院病歷，包括上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，除醫(yī)囑需要取消時(shí)，使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名字樣外，一律使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范一、基本要求病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。以及心電圖、X線(xiàn)檢查、CT檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說(shuō)明。搶救措施系指搶救過(guò)程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開(kāi)、心臟按壓、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、除顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說(shuō)明，采用相應(yīng)措施的理由，療效等。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間（準(zhǔn)確到分鐘），病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見(jiàn)等。五、特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單說(shuō)明特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘貼于報(bào)告單粘貼線(xiàn)處。同時(shí)應(yīng)在“門(mén)（急）診特殊檢查（治療）、手術(shù)告知登記本”登記。（六）知情同意書(shū)：可直接書(shū)寫(xiě)在病歷首頁(yè)治療意見(jiàn)欄或者續(xù)頁(yè)上，如有格式化的知情同意書(shū)可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門(mén)（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀(guān)察記錄”，只記錄客觀(guān)內(nèi)容，觀(guān)察護(hù)士簽名。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。（三）同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本院為首次就診，基本內(nèi)容同首頁(yè)記錄。四、續(xù)頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明（一）首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。每種藥物或者療法各寫(xiě)一行。（五）治療意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)，