門診病歷書寫-wenkub
2022-09-02 17:59:14 本頁面
【正文】 注意 主訴、現(xiàn)病史、既往史、 檢查記錄、診斷和治療處理 的 記錄，應逐項書寫，力求系統(tǒng)、 完整?？谇活M面外科病歷書寫 李志強 學 習 內 容 ? 病史采集 ? 病歷書寫 ? ?？茩z查 病歷定義 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。 口腔頜面外科門診病歷書寫 注意培養(yǎng)臨床思維能力 首先應了解這些現(xiàn)象之間的 相互聯(lián)系 ，及其所包含之意義 其次要知道每一臨床現(xiàn)象所具有的價值很不一 致，要善于抓住 具有決定意義 的臨床現(xiàn)象。 盡量避免過于口語化的語言，如 “ 左邊大 牙痛了一星期 ” 病歷書寫 舉 例 ? 左下后牙區(qū)腫痛 3天，張口受限 1天 印象（初步診斷）：左下頜智齒冠周炎伴咬肌間隙感染 病歷書寫 舉 例 ? 右下唇反復針刺樣疼痛 1年 印象（初步診斷）：右側三叉神經痛 病歷書寫 現(xiàn)病史（ 問
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